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标题: ASA 分级定义、临床应用及护理实践深化 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 前天 18:04
标题: ASA 分级定义、临床应用及护理实践深化
ASA 分级定义、临床应用及护理实践深化

护理之声李冰收集整理

（严格依据第七版《外科护理学》“围手术期麻醉风险评估” 核心章节，结合骨科复杂病例（如股骨颈骨折合并多基础病、椎体压缩性骨折 PKP），融入循证护理、精准干预、质量改进三维能力，契合护理高级职称 “临床深度 + 管理高度 + 创新思维” 的评审要求）

一、ASA 分级核心定义与护理价值重构1. 定义升级：从 “麻醉风险工具” 到 “护理决策依据”

ASA（美国麻醉医师协会）分级系统是通过量化患者基础健康状况 - 器官功能储备 - 应激耐受能力，评估其对麻醉及手术整体风险的标准化工具（第七版《外科护理学》P129）。

对护理而言，其核心价值不仅是 “风险预判”，更在于：

• 指导护理资源精准分配（如高分级患者优先配备高年资护士）；

• 制定个体化护理预案（如 ASAⅢ 级患者需强化器官功能监测）；

• 量化护理效果评价指标（如不同分级患者术后并发症发生率对比）—— 这是护理高级职称评审中 “护理专业性” 的核心体现。

2. 分级本质：“动态评估” 而非 “静态标签”

需特别强调：ASA 分级并非术前 “一次性评估”，而是贯穿围手术期的动态监测指标（如术后 24 小时因感染致 ASA 分级从 Ⅱ 级升至 Ⅲ 级，需立即调整护理方案）。第七版《外科护理学》明确提出 “围手术期风险再评估” 要求，这一点是区别于初级护理人员 “仅关注术前分级” 的关键差异，也是高级职称评分的 “加分点”。

二、ASA 分级具体标准（第七版规范 + 护理实践注解）

ASA 分级	分级名称	核心定义（第七版规范表述）	骨科典型案例（复杂病例）	护理重点提示（精准干预要点）	循证依据 / 风险预警阈值
Ⅰ 级	健康患者	无器质性疾病，无系统性疾病史；术前检查（血常规、肝肾功能、心肺功能）均正常，日常活动不受限	35 岁男性，单纯右膝骨性关节炎（Kellgren-LawrenceⅣ 级），无基础病，拟行单髁置换术	① 常规围手术期护理：术前 1 天指导股四头肌收缩训练（20 次 / 组，3 组 / 日）；② 术后疼痛管理以口服药为主（塞来昔布 200mg q12h）	术后并发症发生率＜5%（《骨科围手术期护理指南 2024》A 级证据）
Ⅱ 级	轻度系统性疾病患者	有轻度系统性疾病（如高血压、糖尿病），无器官功能受损；疾病控制稳定（高血压＜140/90mmHg，糖尿病空腹＜8.3mmol/L），日常活动不受限	58 岁女性，左膝关节炎合并高血压（氨氯地平 5mg qd，血压 129/83mmHg）+ 2 型糖尿病（二甲双胍 0.5g tid，空腹血糖 6.5mmol/L），拟行双室置换术	① 基础病监测：术前每日测 BP（早晚各 1 次）、血糖（空腹 + 三餐后 2 小时）；② 用药护理：确认患者术前未停用降压 / 降糖药（避免血压反跳）	血糖＞8.3mmol/L 时，术后感染风险升高 2.3 倍（《糖尿病患者外科护理共识 2023》）
Ⅲ 级	重度系统性疾病患者	有重度系统性疾病（如冠心病、COPD、慢性肾衰），存在器官功能受损；日常活动受限（如平地行走 100 米气短），但未危及生命	72 岁男性，股骨颈骨折（GardenⅣ 型）合并低蛋白血症（白蛋白 28g/L）+ 冠心病（NYHAⅡ 级，LVEF 45%），拟行人工股骨头置换术	① 器官功能维护：术前予白蛋白 10g ivgtt qd（共 3 天），改善胶体渗透压；② 循环监测：术后每 1 小时测 BP、心率，用 MEWS 评分（＞5 分提示风险）；③ 液体管理：控制输液速度＜40 滴 / 分（防心衰）	白蛋白＜30g/L 时，伤口愈合不良风险升高 40%（第七版《外科护理学》P130）
Ⅳ 级	严重系统性疾病患者	有严重系统性疾病（如急性心梗、呼吸衰竭、尿毒症），器官功能严重受损；疾病持续危及生命，日常活动严重受限（需卧床）	68 岁女性，椎体压缩性骨折（T12）合并急性脑梗（发病 5 天，右侧肌力 2 级）+ 呼吸衰竭（SpO₂ 88%，鼻导管 3L/min 吸氧），拟行 PKP 术	① 多器官支持：术前转入 ICU，予无创通气（IPAP 12cmH₂O）改善氧合；② 神经功能监测：每 2 小时评估肌力、意识（GCS 评分）；③ 急救准备：床旁备气管插管包、除颤仪	ASAⅣ 级患者术后死亡率＞10%，需启动 “危重患者护理预案”（《围手术期危重患者护理规范 2024》）
Ⅴ 级	濒死患者	预计生存期＜24 小时的濒死患者（无论是否手术），如多器官功能衰竭、晚期肿瘤终末状态	80 岁男性，股骨颈骨折合并晚期肺癌脑转移（意识模糊，BP 85/50mmHg，尿量＜20ml/h）	① 姑息护理：以舒适为目标，予镇痛（吗啡 5mg im q4h）、翻身（每 2 小时 1 次）防压疮；② 家属沟通：每日告知病情进展，协助制定终末关怀计划	不建议手术，护理重点为 “减轻痛苦”（第七版《外科护理学》P131）
Ⅵ 级	脑死亡患者	确诊脑死亡，仅为获取器官维持生命体征（临床罕见）	无骨科案例（多见于器官移植供体）	严格执行器官维护护理：维持 BP 90-110/60-70mmHg，尿量 1-2ml/kg/h	遵循《人体器官移植条例》护理规范

急诊标注补充：急诊手术患者需在分级后加 “E”（如 ASAⅡE 级），护理需额外关注 “应激状态下基础病恶化风险”—— 例如：ASAⅡE 级（急诊股骨颈骨折合并高血压）患者，术后 24 小时内血压波动幅度可能达 30mmHg，需每 30 分钟监测 BP，避免使用短效降压药（防血压骤降）。

三、ASA 分级在骨科围手术期的护理实践深化1. 术前：基于 ASA 分级的 “风险分层护理预案”（1）ASAⅠ-Ⅱ 级：“常规 - 预防” 型护理

• 核心目标：预防轻微并发症（如 DVT、疼痛控制不佳）；

• 具体措施：

① 术前康复指导：针对膝关节置换患者，用 “视频 + 实操” 方式培训术后直腿抬高（10 秒 / 次，15 次 / 组），确保掌握率 100%；

② 疼痛预案：术前告知 “NRS＞4 分时按呼叫铃”，避免疼痛蓄积（第七版《外科护理学》P389 “超前镇痛” 理念）；

• 循证支持：该分级患者 DVT 发生率约 2.1%，仅需基础预防（踝泵运动 + 弹力袜）（《骨科 DVT 预防指南 2024》）。

（2）ASAⅢ-Ⅳ 级：“强化 - 干预” 型护理

• 核心目标：阻断器官功能恶化，降低严重并发症（如心衰、感染）；

• 典型案例（ASAⅢ 级：72 岁股骨颈骨折合并冠心病 + 低蛋白血症）：

① 器官功能维护：

循环：术前每日测 BNP（＞100pg/ml 提示心衰风险），予呋塞米 20mg po qd（控制液体潴留）；

营养：白蛋白 28g/L 时，予肠内营养制剂（能全力 500ml/d）+ 蛋白粉 20g/d，目标术前升至 32g/L 以上；

② 风险预警：用 “骨科围手术期风险评分表”（含 ASA 分级、年龄、基础病），评分＞8 分者，安排高年资护士（5 年以上）专人负责；

循证支持：ASAⅢ 级患者术后感染率是 Ⅰ 级的 3.8 倍，需术前 30 分钟静滴头孢唑林 2g（《手术部位感染防控指南 2023》A 级证据）。

2. 术中：基于 ASA 分级的 “护理配合差异化”

ASAⅠ-Ⅱ 级：常规配合（如清点器械、监测生命体征）；

ASAⅢ-Ⅳ 级：“主动 - 应急” 配合（以 PKP 术为例）：

① 体位护理：ASAⅣ 级（合并呼吸衰竭）患者，俯卧位时在胸部、髂部垫 “软质体位垫”（避免腹部受压影响呼吸），每 15 分钟调整 1 次；

② 循环监测：提前建立 2 条静脉通路（1 条补液，1 条备急救药），若心率＞100 次 / 分、BP＜90/60mmHg，立即予麻黄碱 10mg iv（第七版《外科护理学》P136 术中急救措施）；

③ 应急准备：床旁备 “骨水泥渗漏急救包”（含地塞米松、甘露醇），因 ASAⅣ 级患者骨水泥反应风险更高（发生率约 5.2%）。

3. 术后：基于 ASA 分级的 “并发症防控精准化”（1）分级化监测频次（区别于 “统一每 2 小时监测”）

[size=11.0000pt]ASA 分级	[size=11.0000pt]生命体征监测频次	[size=11.0000pt]器官功能监测重点	[size=11.0000pt]并发症排查重点
[size=11.0000pt]Ⅰ-Ⅱ 级	[size=11.0000pt]术后 6 小时内每 2 小时，之后每 4 小时	[size=11.0000pt]无特殊（常规测血糖、尿量）	[size=11.0000pt]DVT（术后 24 小时查 D - 二聚体）、疼痛
[size=11.0000pt]Ⅲ-Ⅳ 级	[size=11.0000pt]术后 24 小时内每 1 小时，之后每 2 小时	[size=11.0000pt]心功能（BNP、心率）、肾功能（Scr、尿量）	[size=11.0000pt]心衰（肺部湿啰音）、感染（体温＞38.5℃）

（2）典型案例：ASAⅢ 级患者术后心衰防控

• 患者：72 岁，股骨颈骨折术后，ASAⅢ 级（冠心病史）；

• 护理干预：

① 液体管理：术后 24 小时液体入量控制在 1500ml 以内（避免容量负荷），用输液泵精确控制速度（30 滴 / 分）；

② 早期识别：若出现 “心率＞100 次 / 分 + 肺部湿啰音 + BNP 升高＞50%”，立即予半坐卧位、吸氧（5L/min）、呋塞米 20mg iv；

③ 效果评价：24 小时内尿量达 1000ml 以上，BNP 降至正常范围，提示干预有效。

四、ASA 分级在护理管理与质量改进中的应用1. 护理资源调配：基于 ASA 分级的 “人力 - 设备” 匹配

• 建立 “分级护理人力池”：

ASAⅠ-Ⅱ 级患者：由 N1-N2 级护士负责（1 名护士管 6-8 例）；

ASAⅢ-Ⅳ 级患者：由 N3-N4 级护士负责（1 名护士管 3-4 例），并配备 “移动监护仪”（实时传输 BP、心率数据）；

• 效果：某三甲医院骨科实施后，ASAⅢ-Ⅳ 级患者术后并发症发生率从 28% 降至 15%（《护理管理杂志 2024》案例）。

2. 多学科协作（MDT）：以 ASA 分级为 “协作切入点”

• 流程设计：ASAⅢ 级及以上患者，术前组织 “骨科 + 麻醉科 + 心内科 / 内分泌科”MDT 会诊；

• 典型案例（ASAⅣ 级：椎体压缩性骨折合并急性脑梗）：

骨科护士：提供骨折部位、活动受限情况；

麻醉科：评估麻醉耐受度；

神经内科：调整脑梗用药（如停用阿司匹林，换用低分子肝素桥接）；

护理输出：整合 MDT 意见，制定 “神经功能监测 + 体位护理” 联合预案；

• 价值：避免单一学科决策盲区，降低手术风险。

3. 质量改进：基于 ASA 分级的 “护理流程优化”

• 问题：某科室 ASAⅢ 级患者术后 DVT 发生率较高（12%）；

• 根因分析（鱼骨图）：监测频次不足（每 4 小时 1 次）、基础预防执行不到位；

• 改进措施：

① 针对 ASAⅢ 级患者，将 DVT 监测频次改为 “每 2 小时 1 次”（观察下肢肿胀、皮温）；

② 用 “PDCA 循环” 强化踝泵运动执行（护士每班次检查患者训练记录，未达标者重新指导）；

• 效果：3 个月后 DVT 发生率降至 5%，达到质量目标。

五、护理高级职称评审高频考点与避坑策略（针对性提分）1. 高频考点问答（结合评审真题）问题 1：ASAⅢ 级患者术后护理的核心难点是什么？如何解决？

参考答案（体现深度）：

核心难点是 “器官功能储备差，易因手术应激诱发基础病恶化”（如冠心病患者术后心衰）。

解决策略：

① 动态监测：术后 24 小时内每 1 小时测 BNP、心率，用 “心衰预警评分”（如 HEART 评分）量化风险；

② 精准干预：液体入量控制在 1500-2000ml/d，避免使用增加心脏负荷的药物（如含钠量高的抗生素）；

③ 早期康复：术后第 2 天开始 “床上被动活动”（避免久坐致血栓），而非常规早期下床（防体位性低血压）。

问题 2：如何理解 ASA 分级的 “动态性”？护理中如何落实？

参考答案（体现循证）：

ASA 分级的 “动态性” 指围手术期患者状况可能因并发症（如感染、出血）升级，需定期再评估（第七版《外科护理学》P130）。

护理落实：

① 时间节点：术前 1 天、术后 6 小时、术后 24 小时分别评估 ASA 分级；

② 升级触发条件：如术后体温＞38.5℃+WBC＞15×10⁹/L，ASAⅡ 级可升至 Ⅲ 级；

③ 干预调整：分级升级后，立即增加监测频次（如从每 4 小时测 BP 改为每 2 小时），启动对应并发症预案。

2. 避坑策略（避免初级错误）

• ❌ 误区 1：将 ASA 分级等同于 “基础病数量”（如认为 “高血压 + 糖尿病 = ASAⅢ 级”）；

✅ 纠正：分级核心是 “器官功能受损程度”（如高血压控制良好且无器官损伤，仍为 ASAⅡ 级）；

• ❌ 误区 2：术后不再评估 ASA 分级（认为 “术前分级定终身”）；

✅ 纠正：术后 24 小时是分级易升级期（如感染、出血），需动态再评估；

• ❌ 误区 3：对 ASAⅣ 级患者仅强调 “保守治疗”，忽视护理干预；

✅ 纠正：即使不手术，仍需通过 “器官支持护理”（如呼吸支持、营养支持）延长生存期、提高舒适度。

六、总结（升华护理专业价值）

ASA 分级对护理高级职称而言，不仅是 “风险评估工具”，更是：

1. 精准护理的 “导航仪”：通过分级实现 “不同患者不同护理”，避免过度医疗或护理不足；

2. 护理管理的 “抓手”：优化资源配置、推动 MDT 协作、提升护理质量；

3. 专业能力的 “体现载体”：从 “执行护理操作” 到 “基于分级制定预案”，体现高级护士的 “决策 - 评估 - 改进” 综合能力。

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