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标题: 外科重要护理评估风险分级表应用与注意事项 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 昨天 14:16
标题: 外科重要护理评估风险分级表应用与注意事项

外科护理评估风险分级表应用与注意事项

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一、静脉血栓栓塞症（VTE）评估表（含 DVT/PE）

评估维度	危级划分	分数范围 / 标准（参考 Caprini 风险评分，贴合原文件风险因素）
VTE 风险因素	高危	Caprini 7-8 分： - 手术类型：关节置换术（THA/TKA）、下肢骨折手术（3-4 分）； - 卧床时间：＞72 小时（2 分）； - 既往史：VTE 病史（2 分）。
VTE 风险因素	中危	Caprini 3-6 分： - 手术类型：胸部手术（肺癌 / 食管癌）、肾损伤手术（2 分）； - 卧床时间：24-72 小时（1 分）； - 合并症：糖尿病 / BMI＞28kg/m²（1-2 分）。
VTE 风险因素	低危	Caprini 0-2 分： - 手术类型：甲状腺手术、乳腺手术（1 分）； - 卧床时间：＜24 小时（0 分）； - 无合并症 / 既往史（0 分）。
PE 临床体征	高危	SpO₂＜90%（吸空气）+SBP＜90mmHg + 咯血（休克型 PE）。
PE 临床体征	中危	SpO₂ 90%-94%（吸空气）+HR 110-130 次 / 分 + 胸痛（非休克型 PE）。
PE 临床体征	低危	SpO₂＞95%（吸空气）+HR＜100 次 / 分 + 无胸痛 / 咯血（疑似 PE）。

二、休克评估表

评估维度	危级划分	分数范围 / 标准（按生命体征 + 组织灌注分级）
失血性休克	高危	SBP＜90mmHg+HR＞120 次 / 分 + 尿量＜20ml/h（失代偿期）： - 血红蛋白 Hb＜70g/L； - 意识状态：昏迷 / 嗜睡。
失血性休克	中危	SBP 90-100mmHg+HR 100-120 次 / 分 + 尿量 20-30ml/h（代偿期）： - 血红蛋白 Hb 70-90g/L； - 意识状态：烦躁。
失血性休克	低危	SBP＞100mmHg+HR＜100 次 / 分 + 尿量＞30ml/h（无休克）： - 血红蛋白 Hb＞90g/L； - 意识状态：清醒。
感染性休克	高危	SBP＜90mmHg+HR＞130 次 / 分 + 体温 T＞39℃/＜36℃（冷休克）： - 意识状态：昏迷； - 感染灶：脓性引流液。
感染性休克	中危	SBP＜90mmHg+HR 110-130 次 / 分 + 体温 T 38.1-39℃（暖休克）： - 意识状态：嗜睡； - 感染灶：切口红肿。
感染性休克	低危	SBP＞90mmHg+HR＜110 次 / 分 + 体温 T 37.3-38℃（感染早期，无休克）： - 意识状态：清醒； - 感染灶：无脓性渗液。

三、手术科室共性基础评估表

评估维度	危级划分	分数范围 / 标准
切口愈合	高危	丙级愈合：切口红肿 + 脓性渗液（需拆线引流）。
切口愈合	中危	乙级愈合：切口轻度红肿 + 无脓性渗液（需换药）。
切口愈合	低危	甲级愈合：切口无红肿 / 渗液，边缘对合良好。
引流管状态	高危	引流液：每小时＞100ml（鲜红色，提示活动性出血）；管道：脱出（需紧急按压伤口）。
引流管状态	中危	引流液：骤减（＜50ml/24h，提示管道堵塞）；管道：扭曲 / 受压（引流不畅）。
引流管状态	低危	引流液：逐渐减少（术后 24h＜500ml，颜色从血性→淡血性）；管道：通畅（无扭曲 / 受压）。
疼痛评分（NRS）	高危	NRS 7-10 分（重度疼痛）：难以忍受，影响睡眠，需强效止痛药（如哌替啶）。
疼痛评分（NRS）	中危	NRS 4-6 分（中度疼痛）：影响休息，需常规止痛药（如布洛芬 / 氨酚待因）。
疼痛评分（NRS）	低危	NRS 1-3 分（轻度疼痛）：可忍受，不影响休息，无需止痛药或仅需非药物镇痛（如热敷）。
体温评估	高危	T＞39℃（高热）：伴寒战、脓性引流液 / 切口渗液（提示严重感染）。
体温评估	中危	T 38.1-39℃（中度热）：伴乏力，无脓性渗液（提示轻度感染 / 吸收热）。
体温评估	低危	T 37.3-38℃（低热）：无不适，术后 24-48h 内出现（提示吸收热）。

四、外科老年患者衰弱评估表

评估维度	危级划分	分数范围 / 标准（综合 4 项维度，每项异常计 1 分，总分 0-4 分）
整体衰弱程度	高危	总分 3-4 分（重度衰弱）： - 活动能力：完全依赖； - 营养状况：重度营养不良； - 认知功能：MMSE＜10 分； - 合并症：≥5 种 + 用药≥7 种。
整体衰弱程度	中危	总分 1-2 分（中度衰弱）： - 活动能力：部分自理； - 营养状况：轻度营养不良； - 认知功能：MMSE 10-26 分； - 合并症：3-4 种 + 用药 4-6 种。
整体衰弱程度	低危	总分 0 分（无衰弱）： - 活动能力：完全自理； - 营养状况：良好； - 认知功能：MMSE≥27 分； - 合并症：≤2 种 + 用药≤3 种。

五、体质指数（BMI）评估表

评估维度	危级划分	分数范围 / 标准（BMI = 体重 kg / 身高 m²，国内成人标准）
BMI 数值分级	高危	BMI≥28.0kg/m²（肥胖）： - 核心风险：VTE 风险升高、切口感染概率增加、腹部手术视野暴露难度大； - 干预重点：强化 VTE 预防（IPC + 低分子肝素）、密切观察切口脂肪液化。
BMI 数值分级	中危	BMI 24.0-27.9kg/m²（超重）： - 核心风险：VTE 风险中度升高、切口愈合时间延长； - 干预重点：常规 VTE 预防（弹力袜）、监测关节置换术后假体负重。
BMI 数值分级	低危	BMI 18.5-23.9kg/m²（正常体重）： - 核心风险：无显著术后并发症额外风险； - 干预重点：按常规护理计划执行（如术后 1-2 天下床活动）。
BMI 数值分级	中高危	BMI＜18.5kg/m²（低体重）： - 核心风险：营养不良、术后免疫力下降、切口愈合延迟； - 干预重点：术前 / 术后营养支持（肠内营养制剂）、加强肺部感染预防（翻身拍背）。
合并症关联	极高危	BMI≥28.0kg/m² + 糖尿病 / 高血压： - 核心风险：VTE + 切口感染 + 血糖控制难度叠加； - 干预重点：同步监测血糖、凝血功能，强化多维度预防。

六、引用本评估表的注意事项
（一）动态性原则：避免 “单次评估定风险”

1.按危级明确复评频率：

高危维度（如 GCS 3-8 分、VTE Caprini 7-8 分、休克高危）：每 15-30 分钟复评 1 次（例：昏迷高危者需持续监测意识与生命体征）；

中危维度（如 GCS 9-12 分、BMI 24.0-27.9kg/m²）：每 4-8 小时复评 1 次（例：超重者需定期观察切口有无液化）；

低危维度（如 GCS 13-15 分、BMI 18.5-23.9kg/m²）：每 12-24 小时复评 1 次（例：正常体重者常规监测切口愈合即可）。

2.病情变化触发即时复评：

若患者出现表中 “高危征象”（如引流液每小时＞100ml、SpO₂＜90%），需立即复评对应维度，不可等待固定周期（例：引流管状态从低危突变为高危时，需即刻评估并报告医生）。

（二）联动性原则：不可孤立解读单一维度

1.跨表维度需叠加判定风险：

示例 1：BMI≥28.0kg/m²（BMI 评估高危）+ VTE Caprini 5 分（VTE 评估中危）→ 叠加判定为 “VTE 高危”，需强化物理 + 药物预防；

示例 2：老年患者 “整体衰弱程度中危”（衰弱评估表）+ “感染性休克低危”（休克评估表）→ 按 “中危” 处理，加强体温与营养监测。

2.排除 “假危级” 干扰：

术后 24 小时内低热（T 37.3-38℃，体温评估低危）+ 无切口红肿 / 脓性渗液（切口愈合低危）→ 维持 “低危”，不可误判为感染，避免过度使用抗生素。

（三）标准适配性原则：明确评分体系适用边界

1.固定评分工具不可替换：

表中明确的评分体系（GCS、Caprini、NRS、MMSE）需严格套用，不可用其他工具替代（例：VTE 评估不可用 Wells 评分替代 Caprini 评分，确保分数范围与危级匹配）；

BMI 计算需精准：身高（cm）换算为米（m），体重取晨起空腹值（穿轻便衣物），避免因数据误差导致危级误判（如 BMI 27.9 与 28.0 分属中危 / 高危，需精确计算）。

2.人群适配标注：

本表格默认 “国内成人外科患者”，儿童、妊娠期女性需结合临床调整，但需在护理记录中注明 “基于本评估表标准适配调整”，保留核心风险逻辑。

（四）实操细节准确性原则：规避 “维度解读偏差”

1.量化指标需严格界定：

引流管 “每小时＞100ml”：需连续 2 小时达标才可判定高危，不可因单小时偶然升高误判；

[size=11.0000pt]2. NRS 评分：以患者主观感受为准（例：患者自述 “疼痛 7 分”，即使护士观察无明显痛苦，仍按高危处理）。

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