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标题: 梗阻性胆管炎+髋关节置换考前快速一览 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 昨天 09:20
标题: 梗阻性胆管炎+髋关节置换考前快速一览

梗阻性胆管炎+髋关节置换考前快速一览

护理之声李冰编辑整理

十六、梗阻性胆管炎

项目	核心内容（依据第七版《外科护理学》）
共性急症	急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，Reynolds 五联征为典型表现）、术后胆瘘、胆道出血
急症处理	1. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）： ①抗休克：立即建立双静脉通路，快速补液（生理盐水 1000-1500ml），②纠正水电解质紊乱，遵医嘱用多巴胺（5-10μg/kg・min）维持血压； ③抗感染：静脉滴注广谱抗生素（如亚胺培南 + 甲硝唑，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；解除梗阻：紧急行内镜下 Oddi 括约肌切开术（EST）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），无法内镜干预者急诊行胆总管切开取石 + T 管引流术； 2. 术后胆瘘：立即禁食禁饮，放置腹腔引流管（引流漏出胆汁），静脉补充白蛋白（纠正低蛋白血症，促进瘘口愈合）； 3. 胆道出血：遵医嘱用止血药（氨甲环酸），若出血量＞100ml/h，行选择性肝动脉栓塞术止血。
术后护理问题及相关因素	1. 体温过高：与胆道感染、毒素吸收有关（AOSC 患者典型表现为高热，体温＞39℃）； 2. 体液不足：与 AOSC 致呕吐、禁食、手术引流、感染性休克有关；3. 疼痛：与手术创伤、胆道痉挛、T 管刺激有关； 3. 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁漏出（胆瘘）腐蚀皮肤、长期卧床有关； 5. 知识缺乏：与患者对 T 管护理、术后饮食要求不了解有关。
护理措施	1. 病情监测： - 生命体征：AOSC 术后每 30 分钟测体温、血压、心率（警惕感染性休克，收缩压＜90mmHg 提示风险）； - 黄疸观察：每日观察皮肤、巩膜黄染程度（黄疸减轻提示胆道通畅）； - 引流液：记录 T 管引流液颜色（正常为金黄色，血性提示出血，脓性提示感染）、量（术后 24 小时内＜500ml，逐渐减少至 200-300ml/d）； 2. T 管护理： - 固定：用胶布将 T 管固定于腹壁（避免牵拉脱出），翻身时保护管道； - 通畅：避免管道扭曲、受压，定期挤压（每日 2-3 次），若堵塞用生理盐水低压冲洗（压力＜20cmH₂O）； - 清洁：每日更换引流袋（无菌操作），观察管口周围皮肤（有无胆汁渗漏，渗漏处涂氧化锌软膏保护）； 3. 疼痛护理：遵医嘱用氨酚待因或自控镇痛泵（PCA），避免按压右上腹（减轻胆道痉挛）； 4. 皮肤护理：胆瘘患者及时清洁漏出胆汁，保持皮肤干燥，使用防压疮气垫床（每 2 小时翻身）。
并发症预防	1. AOSC 复发：术后指导患者低脂饮食（避免胆道梗阻诱因），定期复查腹部超声（观察胆道有无结石残留）； 2. 胆瘘：术后避免剧烈咳嗽（防腹压升高致 T 管脱出），观察 T 管周围有无渗液，若出现腹痛加重、发热（提示胆瘘致感染），立即报告医生； 3. 胆道出血：术后 24 小时内密切观察 T 管引流液（鲜红色提示出血），避免剧烈活动，遵医嘱用止血药； 4. 肺部感染：术后每 2 小时翻身拍背，鼓励有效咳嗽，雾化吸入（生理盐水 + 氨溴索，每日 3 次）。
快速康复	1. 早期活动：术后 6 小时在床上翻身，术后 1-2 天（病情稳定，无胆瘘 / 出血）床边站立，逐渐过渡到短距离行走（避免过度劳累）； 2. 饮食过渡：术后 24 小时（胃肠功能恢复后）→流质饮食（米汤、藕粉，低脂）→术后 2-3 天→半流质（粥、蒸蛋）→术后 1 周→软食（软饭、鱼肉，低脂），避免高脂食物（如肥肉、油炸食品）； 3. T 管功能训练：术后 2 周开始夹闭 T 管（每日夹闭 2-3 小时，观察有无腹痛、黄疸），逐渐延长夹闭时间，为拔管做准备（通常术后 4-6 周拔管）。

健康教育内容

[size=11.0000pt]1. 患者指导： - T 管护理：学会更换引流袋（无菌操作），避免 T 管受压 / 脱出，出现引流液骤减 / 骤增、颜色异常（如血性、脓性）时立即就医； - 饮食：长期坚持低脂饮食，每日脂肪摄入量＜50g，避免暴饮暴食（防胆道梗阻），可进食瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）； -

2. 复查：术后 4-6 周复查 T 管造影（评估胆道通畅情况），拔管后 1 个月、3 个月复查腹部超声；出现高热、腹痛、黄疸（AOSC 复发征象）时立即就诊。

3. 家属指导： - 协助观察：提醒患者观察皮肤黄疸变化、T 管引流情况，若患者出现意识模糊（感染性休克征象），立即拨打 120； - 生活协助：术后早期协助患者翻身、下床活动（防跌倒），为患者准备低脂饮食（如清蒸鱼、小米粥），避免提供高脂食物（如动物内脏、奶油）。

十七、髋关节置换手术病人护理

项目	核心内容（依据第七版《外科护理学》）
共性急症	术后假体脱位（术后 1 个月内高发）、深静脉血栓（DVT，术后 24-72 小时高发）、术后切口感染、假体周围骨折
急症处理	[size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]假体脱位： - 立即制动：让患者保持仰卧位，避免活动患肢（防脱位加重）； - 复位：由骨科医生在麻醉下手法复位，复位后用皮肤牵引固定患肢（维持外展中立位，牵引重量 3-5kg）； 2. 深静脉血栓（DVT）： - 抗凝：遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素，4000IU / 次，每日 1 次，疗程 10-14 天）； - 溶栓：若出现下肢肿胀明显、疼痛（DVT 典型表现），且无溶栓禁忌证，静脉滴注尿激酶（100 万 U/d，疗程 3-5 天）； - 物理干预：穿戴间歇充气加压装置（IPC），促进静脉回流； 3. 术后感染： - 浅部感染：拆除感染处缝线，清创换药（用生理盐水 + 碘伏冲洗），遵医嘱用头孢类抗生素； - 深部感染：取出假体，放置抗生素骨水泥间隔物，静脉滴注广谱抗生素（疗程 6-8 周），待感染控制后再行假体翻修术； 4. 假体周围骨折：立即卧床制动，避免负重，根据骨折类型行切开复位内固定术或假体翻修术。
术后护理问题及相关因素	[size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]躯体活动障碍：与假体固定、疼痛、担心脱位有关； 2. 疼痛：与手术创伤、假体刺激、DVT 致下肢胀痛有关； 3. 有深静脉血栓的危险：与术后卧床、下肢静脉回流缓慢、血液高凝状态有关； 4. 有假体脱位的危险：与术后体位不当（如内收内旋）、早期负重不当有关； 5. 焦虑：与担心术后康复效果、假体使用寿命有关。
护理措施	[size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]体位护理（核心重点）： - 术后 6 小时内：去枕仰卧位，患肢外展 30° 中立位（垫软枕于两腿之间，防止内收内旋）； - 术后 6 小时后：可半卧位（床头抬高≤30°），避免侧卧（如需侧卧需夹软枕于两腿之间，保持患肢外展）； - 禁忌动作：避免患肢内收（如双腿交叉）、内旋（如脚尖向内撇）、过度屈曲（如弯腰拾物，屈髋≤90°）； 2. 病情监测： - 下肢血管：每日观察患肢肿胀程度、皮温（DVT 时患肢肿胀、皮温升高），测量大腿周径（对比健侧，差值＞2cm 提示 DVT）； - 切口：观察切口敷料渗血情况（术后 24 小时内渗血＜50ml 为正常），若渗液多及时更换； - 疼痛：用数字评分法（NRS）评估疼痛（＞4 分及时用止痛药）； 3. DVT 预防： - 药物：术后 12 小时开始皮下注射低分子肝素（遵医嘱），观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑）； - 物理：术后 24 小时穿戴弹力袜（膝下型），使用间歇充气加压装置（每日 4-6 次，每次 30 分钟）； 4. 功能锻炼： - 术后当天：指导踝泵运动（勾脚→伸脚，每组 10-15 次，每日 3-4 组）； - 术后 1-3 天：进行股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉→放松，每组 10 秒，每日 3-4 组）、直腿抬高（抬高≤30°，停留 5 秒，每组 10 次）； - 术后 4-7 天：借助助行器（如步行架）下床行走（首次行走需医护人员协助，避免负重过度）。
并发症预防	[size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]假体脱位： - 体位管控：术后 1 个月内保持患肢外展中立位，避免坐矮凳（凳高＞45cm）、弯腰拾物、穿袜子时弯腰（可使用长柄工具）； - 活动限制：术后 3 个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、爬楼梯（如需爬楼需 “一步一挪”，健肢先上、患肢后上）； 2. 深静脉血栓： - 早期活动：术后 24 小时内开始踝泵运动，术后 1-2 天协助下床站立（避免长期卧床）； - 饮食：指导患者多饮水（每日 1500-2000ml），避免高脂、高糖饮食（防血液黏稠）； 3. 切口感染： - 无菌操作：更换切口敷料时严格无菌，保持切口干燥（拆线前避免沾水）； - 体温监测：术后每 4 小时测体温（＞38.5℃提示感染），遵医嘱用抗生素（疗程 3-5 天）； 4. 假体周围骨折：术后避免患肢受外力撞击（如摔倒、碰撞），避免提重物（术后 3 个月内提重＜5kg）。
快速康复	[size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]活动进阶： - 术后 1-2 周：借助助行器行走（每日 3-4 次，每次 15-20 分钟），逐渐过渡到单拐行走； - 术后 2-4 周：弃拐行走（需医生评估假体稳定性），进行髋关节屈伸训练（屈髋≤90°，避免过度屈曲）； - 术后 1-3 个月：恢复日常活动（如散步、穿衣），避免剧烈运动； 2. 营养支持： - 术后进食高蛋白（鸡蛋、鱼肉、瘦肉）、高钙（牛奶、豆制品）、高维生素（蔬菜、水果）饮食，促进假体骨整合（如每日喝 250ml 牛奶、吃 1 个鸡蛋）； - 避免饮酒（防影响骨愈合）、吸烟（尼古丁致血管收缩，影响血供） 3. 心理支持：鼓励患者坚持功能锻炼，分享康复案例（如术后 3 个月恢复正常行走的患者），减轻焦虑情绪。

健康教育内容

1.患者指导： - 体位与活动：术后 3 个月内严格遵守 “三不原则”—— 不内收、不内旋、不弯腰屈髋＞90°；坐凳选择高凳（＞45cm），睡觉时夹软枕于两腿之间（防翻身时内收）； - 康复锻炼：坚持每日功能锻炼（踝泵运动、直腿抬高、行走训练），逐渐增加活动量（避免过度劳累）； -

2.复查：术后 1 个月、3 个月、6 个月复查 X 线（评估假体位置、骨愈合情况）；出现患肢疼痛加重、肿胀、活动受限（假体脱位或 DVT 征象）时立即就医； - 假体维护：人工髋关节使用寿命约 10-15 年，避免长期负重、剧烈运动（延长假体寿命）。

3.家属指导： - 体位协助：协助患者翻身（术后 1 个月内翻身需保持患肢外展），为患者准备高凳、长柄鞋拔（避免弯腰）； - 安全防护：在家中安装扶手（如卫生间、床边），清理地面杂物（防患者跌倒）；协助患者上下床（先健肢下床，再患肢下床）； -

4.观察与记录：观察患者患肢肿胀、切口愈合情况，记录患者每日行走时间（逐渐增加），若出现异常及时联系医生。

特别提示：高级职称面试高分技巧

1.教材锚定：回答梗阻性胆管炎时，引用第七版《外科护理学》“AOSC 需紧急解除梗阻，首选内镜或介入治疗”；回答髋关节置换时，提及 “术后患肢外展 30° 中立位是预防假体脱位的关键”，体现理论严谨性。

2.细节加分：补充关键数字（如 T 管冲洗压力＜20cmH₂O、髋关节术后屈髋≤90°、低分子肝素疗程 10-14 天），区别于普通回答；强调特殊操作（如 T 管低压冲洗、髋关节 “三不原则”），突出临床实操能力。

3.逻辑分层：按 “急症处理→护理问题→措施（分重点模块，如 T 管护理、体位护理）→预防→康复→健康教育” 顺序，用 “首先控制感染，其次解除梗阻”“体位护理是核心，DVT 预防是重点” 等表述，结构清晰。

4.健康教育双维：分患者（如 T 管自我护理、髋关节功能锻炼）和家属（如协助体位、安全防护），给出可操作建议（如 “用长柄工具穿袜子”“安装卫生间扶手”），体现 “以患者为中心” 的护理思维，符合高级职称评分标准。

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