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标题: 神经系统核心护理问题及护理措施 [打印本页]
作者: libingccmb 时间: 昨天 17:02
标题: 神经系统核心护理问题及护理措施
内科护理学第七版・神经系统核心护理问题及护理措施一、基于教材的核心思考题1. 脑出血患者出现 “剧烈头痛、喷射性呕吐 + 右侧肢体肌力 2 级”，结合教材 Glasgow 昏迷评分标准，如何通过 “睁眼反应、语言反应、运动反应” 三维度完成意识评估？该患者若出现血压骤升、心率减慢，提示何种危急并发症？
2. 对比癫痫全面性强直 - 阵挛发作与复杂部分性发作的临床表现差异，依据教材急救流程，发作期为何严禁强行按压肢体或塞入硬物？癫痫持续状态（发作超 5 分钟）的首选药物及给药注意事项是什么？
3. 吉兰 - 巴雷综合征（GBS）患者出现 “对称性肢体无力 + 呼吸频率 32 次 / 分”，结合教材脑脊液 “蛋白 - 细胞分离” 特征，如何通过肺活量监测预判呼吸衰竭风险？机械通气的护理配合要点有哪些？
4. 帕金森病患者长期服用左旋多巴后出现 “剂末现象”，依据教材药物护理原则，该现象的诱因是什么？如何通过调整用药时间、饮食结构改善症状？“冻结步态” 的康复训练技巧有哪些？
5. 脑卒中患者康复期出现 “命名性失语”（将 “帽子” 说成 “袜子”），结合教材语言功能评估规范，如何区分 Broca 失语、Wernicke 失语与传导性失语？针对性语言训练的实施步骤是什么？
二、常见疾病首优护理问题及依据1. 急性脑卒中
[size=11.0000pt]护理问题 | | |
| [size=11.0000pt]脑实质损伤致锥体束功能障碍，表现为肌力下降（如 2 级肌力无法抬离床面） | [size=11.0000pt]教材肌力分级标准（0-5 级）明确瘫痪程度与康复方案的关联，需早期被动训练预防肌萎缩 |
| [size=11.0000pt]语言中枢受损（如 Wernicke 区损伤致听理解障碍） | [size=11.0000pt]教材将失语分为运动性、感觉性等类型，需针对性制定语言训练计划 |
[size=11.0000pt]有皮肤完整性受损的风险 | [size=11.0000pt]长期卧床致局部皮肤受压，合并肢体感觉障碍（如对疼痛、麻木感知迟钝） | [size=11.0000pt]教材要求每 2 小时翻身，使用气垫床预防压疮，尤其关注瘫痪侧肢体护理 |
| [size=11.0000pt]卧床致肠蠕动减弱，排便反射抑制，部分患者因担心用力排便诱发再出血而刻意忍便 | [size=11.0000pt]教材强调便秘是脑卒中再出血的潜在诱因，需常规使用乳果糖等缓泻剂 |
2. 癫痫
[size=11.0000pt]护理问题 | | |
| [size=11.0000pt]发作时意识丧失、肢体强直抽搐，易发生跌倒、舌咬伤、碰撞伤 | [size=11.0000pt]教材明确发作期需移除周围锐器，不可强行按压肢体，防止骨折或关节脱位 |
| [size=11.0000pt]对疾病诱因（如疲劳、闪光刺激）、药物需长期服用的重要性认知不足 | [size=11.0000pt]教材指出擅自停药可导致发作频率增加，需强调遵医嘱用药的必要性 |
| [size=11.0000pt]发作不可预测性引发心理应激，担心在公共场合发作被歧视 | [size=11.0000pt]教材纳入心理护理常规，需帮助患者建立疾病管理信心 |
[size=11.0000pt]潜在并发症：脑水肿 | [size=11.0000pt]持续发作致脑代谢增加、缺氧，引发脑组织水肿 | [size=11.0000pt]教材要求癫痫持续状态患者监测颅内压，必要时使用甘露醇脱水 |
3. 吉兰 - 巴雷综合征（GBS）
[size=11.0000pt]护理问题 | | |
[size=11.0000pt]营养失调：低于机体需要量 | [size=11.0000pt]吞咽肌麻痹致进食困难，呼吸肌麻痹增加能量消耗 | [size=11.0000pt]教材推荐吞咽功能评估分级，严重者需鼻饲喂养保证营养摄入 |
| [size=11.0000pt]交感神经与副交感神经平衡失调，表现为血压波动、心律失常 | [size=11.0000pt]教材要求持续心电监护，警惕高血压与低血压交替出现的危险 |
[size=11.0000pt]有废用综合征的风险 | [size=11.0000pt]肢体瘫痪长期不动致关节僵硬、肌肉萎缩 | [size=11.0000pt]教材强调病情稳定后立即开展被动关节活动训练，每日分部位循序渐进练习 |
1. 急性脑出血首优护理问题：有颅内压增高的风险 与脑实质出血致脑组织水肿、颅内压升高有关
• 依据：
a. 教材明确脑出血后 48-72 小时脑水肿达高峰，可引发脑疝（表现为瞳孔不等大、意识障碍加重），属于致命性并发症；
b. 患者典型表现 “剧烈头痛、喷射性呕吐” 为颅内压增高特征性症状，若不及时干预可迅速进展为呼吸心跳骤停；
c. 教材将 “颅内压监测” 列为脑出血护理核心，所有干预措施均围绕 “降低颅内压、预防脑疝” 展开。
2. 癫痫持续状态首优护理问题：有窒息的风险 与发作时意识丧失、呕吐物 / 分泌物误吸有关
• 依据：
a. 教材指出癫痫持续状态可导致呼吸肌强直收缩，伴随口腔分泌物增多，误吸发生率高达 60%；
b. 发作期患者吞咽反射、咳嗽反射暂时消失，若未及时清理气道可立即引发窒息，优先保障气道通畅是急救关键；
c. 窒息所致的缺氧会加重脑神经元异常放电，形成 “缺氧→发作加剧” 恶性循环，符合首优问题 “阻断致命性风险链” 原则。
3. 吉兰 - 巴雷综合征（GBS）首优护理问题：低效性呼吸型态 与呼吸肌麻痹致肺通气功能障碍有关
• 依据：
a. 教材强调 GBS 患者 30% 可进展为呼吸衰竭，肺活量降至 1L 以下时需紧急机械通气；
b. 患者早期表现为 “呼吸频率加快、血氧饱和度下降”，若未及时干预可迅速发展为呼吸骤停，是 GBS 最主要的死亡原因；
c. 呼吸功能监测（每 2 小时测肺活量）是教材推荐的核心评估手段，直接指导通气支持时机。
三、主要护理问题1. 急性脑卒中四、针对性护理措施1. 急性脑出血（1）首优问题：有颅内压增高的风险• 体位管理：抬高床头 30°，保持头颈部中立位，避免颈部屈曲或扭转，促进颅内静脉回流；
• 脱水治疗配合：遵医嘱快速静脉滴注 20% 甘露醇（125ml/30 分钟内），记录 24 小时出入量，监测肾功能及电解质（防止低钾血症）；
• 病情监测：每 15-30 分钟观察意识、瞳孔变化，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝，立即报告医生（提示脑疝）。
（2）躯体活动障碍护理• 肌力训练：肌力 2 级者协助床上平移肢体，3 级者指导主动抬离床面，每日 3 次、每次 15 分钟，配合神经肌肉电刺激疗法预防肌萎缩；
• 安全防护：使用床栏防止坠床，转移患者时采用轮椅或平车，避免强行拖拽瘫痪肢体；
• 康复时机：生命体征稳定 48 小时后即可开始早期康复，遵循 “循序渐进、先被动后主动” 原则。
2. 癫痫（1）首优问题：有窒息的风险• 发作期急救：立即将患者平卧，头偏向一侧，松解衣领，清除口腔分泌物（备好吸引器），防止呕吐物误吸；
• 氧疗支持：给予高流量吸氧（6-8L/min），监测血氧饱和度（维持≥95%），若出现呼吸暂停立即行人工呼吸；
• 持续状态处理：发作超 5 分钟时，遵医嘱静脉推注地西泮（10mg/2 分钟内），后续以丙戊酸钠持续静脉输注维持。
（2）用药护理• 药物监测：长期服用苯妥英钠者定期监测血药浓度（维持 10-20μg/ml）及肝功能，观察牙龈增生、皮疹等不良反应；
• 依从性指导：告知患者 “药物需服用 2-5 年”，不可擅自停药，使用分装药盒提醒服药时间，避免漏服；
• 诱因规避：指导患者避免疲劳、饮酒、闪光刺激等诱因，女性患者经期需加强监测（激素变化易诱发发作）。
3. 吉兰 - 巴雷综合征（GBS）（1）首优问题：低效性呼吸型态• 呼吸监测：每 2 小时测量肺活量，若降至 15-20ml/kg 或血氧饱和度＜90%，立即准备机械通气；
• 气道管理：定时翻身拍背（每 2 小时 1 次），使用振动排痰仪促进痰液排出，保持呼吸道通畅；
• 机械通气配合：设置潮气量 8-10ml/kg，监测气道压力（＜30cmH₂O），每日更换呼吸机管道，预防呼吸机相关性肺炎。
（2）吞咽功能障碍护理• 吞咽评估：采用洼田饮水试验分级，3 级以上者给予稠粥、软饭等糊状食物，避免流质饮食；
• 进食护理：进食时取坐位或半坐位，小口慢咽，进食后清洁口腔，观察有无呛咳（警惕误吸性肺炎）；
• 营养支持：吞咽困难严重者留置胃管，给予肠内营养制剂（如能全力），每日评估胃残余量（＞150ml 暂停喂养）。
五、并发症预防1. 急性脑卒中（1）脑疝• 预防措施：严格控制血压（收缩压＜160mmHg），避免情绪激动、便秘等颅内压增高诱因；快速输液时速度≤30 滴 / 分，防止血容量骤增；
• 早期识别：出现 “剧烈头痛加剧、呕吐频繁、意识由嗜睡转为昏迷” 三联征，立即报告医生行头颅 CT 检查。
（2）肺部感染• 预防措施：卧床患者每 2 小时翻身拍背，指导有效咳嗽（先深吸气，再用力咳嗽）；吞咽困难者及时鼻饲，避免进食时说话；
• 监测要点：每日监测体温、血常规，听诊肺部啰音，若出现发热、咳黄痰，立即送检痰培养。
2. 癫痫（1）舌咬伤与骨折• 预防措施：发作前若患者清醒，可放置牙垫（用纱布包裹压舌板）于上下磨牙间，不可强行撬开口腔；专人守护防止跌倒，抽搐时用软枕保护关节；
• 应急处理：若发生舌咬伤，立即压迫止血并评估伤口深度，必要时缝合；怀疑骨折时制动肢体，行 X 线检查。
（2）药物性肝损伤• 预防措施：服用丙戊酸钠等肝毒性药物者，每月监测肝功能（ALT、AST），避免同时使用其他损肝药物；
• 干预措施：若出现转氨酶升高（＞正常 3 倍），立即停药并遵医嘱使用保肝药（如多烯磷脂酰胆碱）。
3. 吉兰 - 巴雷综合征（GBS）（1）呼吸衰竭• 预防措施：每日监测肺活量、呼吸频率，记录呼吸肌力量变化（如抬头、抬腿时间）；避免镇静剂过量抑制呼吸；
• 急救准备：床边备气管插管、呼吸机，熟练掌握 “气管插管配合流程”，确保呼吸衰竭时 10 分钟内启动通气支持。
（2）自主神经功能紊乱• 预防措施：持续心电监护，每小时测量血压、心率，避免快速体位变化（防止体位性低血压）；
• 干预措施：出现高血压危象时遵医嘱用硝普钠降压，心动过缓者给予阿托品，记录用药后反应。
六、健康教育内容1. 疾病认知教育• 病因解读：用通俗语言讲解核心机制（如 “脑出血是脑血管破裂，血液压迫脑组织”“癫痫是脑神经元过度放电”“GBS 是免疫系统攻击神经导致瘫痪”）；
• 症状预警：教会识别危险信号（脑卒中：突发头痛、肢体麻木；癫痫：发作前先兆如头晕、幻嗅；GBS：手脚麻木伴无力），强调 “发病 4.5 小时内是脑卒中黄金救治时间”。
2. 生活方式指导（1）饮食管理• 脑卒中患者：低盐低脂饮食（盐＜5g / 日，油＜25g / 日），多吃芹菜、木耳等富含膳食纤维的食物，预防便秘；
• 癫痫患者：避免饮酒、咖啡、浓茶等兴奋性食物，均衡摄入钙（如牛奶）、维生素 B6（如鱼类），减少发作诱因；
• GBS 患者：吞咽困难时予糊状食物，恢复期补充高蛋白（如鸡蛋、瘦肉），促进神经修复。
（2）安全与康复指导• 脑卒中康复：出院后坚持肢体训练（如握力球练手、扶墙练走），使用助行器时避免在湿滑地面行走；失语者每日进行 “看图说词” 训练，每次 15 分钟；
• 癫痫安全：避免单独游泳、驾驶，随身携带 “癫痫急救卡”（注明病情、用药）；发作时家属需掌握 “侧卧、清痰、不按压” 的急救要点；
• GBS 康复：病情稳定后开展主动训练（如抬腿、伸臂），配合针灸、理疗，每日训练 30 分钟，防止关节僵硬。
3. 用药与复查指导• 用药教育：发放药物手册（如 “阿司匹林预防脑卒中复发，需饭后服防胃刺激”“苯妥英钠不可自行停药，漏服后不可加倍补服”）；
• 复查计划：脑卒中患者每 3 个月复查血压、头颅 CT；癫痫患者每 6 个月监测血药浓度；GBS 患者出院后 1、3、6 个月复查神经功能，评估康复情况。
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