护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司
标题:
卫生高级职称评审专项护理质量改进报告模板
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作者:
libingccmb
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前天 20:22
标题:
卫生高级职称评审专项护理质量改进报告模板
卫生高级职称评审专项护理质量改进报告模板
护理之声 李冰 仅供参考
一、项目基本信息
项目名称 基于 PDCA 循环的老年患者术后压疮专项护理质量改进
起止时间 2024 年 1 月 —2024 年 12 月
负责人 [姓名],[职称],[科室]
参与人员 护理部主任 1 人、科室护士长 2 人、N3 级护士 3 人、质控专员 1 人
项目背景 针对我院老年外科术后患者压疮发生率偏高(2023 年为 8.2%),高于国家护理质量控制标准(≤5%),且 Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比达 37%,增加患者痛苦及医疗成本,特启动本专项改进项目
二、现状分析与问题识别
(一)基线数据收集(2023 年 1—12 月)
指标 实际值 国家标准 差距
术后压疮发生率 8.2% ≤5% +3.2%
Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比 37.0% ≤20% +17.0%
压疮风险评估及时率 75.0% ≥95% -20.0%
翻身护理规范执行率 68.0% ≥90% -22.0%
患者及家属满意度 82.0 分 ≥90 分 -8.0 分
(二)关键问题分析
1.柏拉图分析:通过对 2023 年 46 例压疮病例分析,80% 的问题集中在 3 类原因:
◦风险评估不及时(35%);
◦翻身间隔超时(30%);
◦减压设备使用不规范(15%)。
1.根本原因分析(鱼骨图):
◦人员因素:N1 级护士对压疮分期判断准确率仅 62%,培训覆盖率不足;
◦流程因素:翻身时间无可视化提醒,夜间执行率(51%)显著低于白天(82%);
◦环境因素:电动气垫床仅 30% 配备压力调节功能,无法个性化设置;
◦管理因素:质控检查每月 1 次,频次不足,问题整改追踪率仅 58%。
三、改进目标(2024 年 1—12 月)
1.核心指标:
◦术后压疮发生率降至 3% 以下;
◦Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比≤10%;
◦压疮风险评估及时率≥98%;
◦翻身护理规范执行率≥95%。
1.过程指标:
◦护士压疮知识考核合格率 100%;
◦电动气垫床压力调节使用率 100%;
◦问题整改追踪率 100%。
1.患者指标:
◦患者及家属压疮预防知晓率≥90%;
◦护理满意度≥95 分。
四、改进措施与实施过程(PDCA 循环)
(一)计划阶段(2024 年 1 月)
1.成立专项小组:由负责人牵头,明确分工(培训组、流程组、质控组),制定《老年患者压疮预防实施方案》,经护理部审核通过。
2.培训体系构建:
◦开发 “压疮预防微课程”(含分期判断、翻身技巧、设备使用),N1 级护士每月培训 8 学时;
◦开展情景模拟考核(如 Ⅲ 期压疮清创换药),不合格者补考至通过。
(二)执行阶段(2024 年 2—9 月)
1.流程优化:
◦引入 “压疮风险预警系统”:患者入院 2 小时内完成 Braden 评分,≥18 分自动标红提醒,护士需 1 小时内干预并记录;
◦实施 “翻身时间可视化管理”:床头悬挂翻身提示卡(每 2 小时 1 次),电子护理单设置自动弹窗提醒,夜间由夜班护士双人核对签名。
1.设备与环境改进:
◦新增 20 台带压力调节功能的电动气垫床,根据患者体重(<50kg 用低压模式,50-80kg 用中压模式)个性化设置;
◦创面护理包标准化配置(含无菌敷料、清创工具、压疮测量尺),缩短准备时间。
1.质量监测:
◦质控组每周随机抽查 30 份护理记录,现场核查翻身执行情况,发现问题当日反馈;
◦每月召开质量分析会,用柏拉图更新问题占比,动态调整措施(如 6 月发现 “营养不良” 成为新问题,新增营养师联合评估流程)。
(三)检查阶段(2024 年 10 月)
1.数据对比:采用 SPSS 26.0 分析,改进后各项指标均显著优于改进前(P<0.05),具体见 “效果评价” 部分。
2.第三方评估:邀请院外护理专家现场督查,对流程规范性评分 92 分(满分 100 分),建议增加家庭护理延伸指导。
(四)处理阶段(2024 年 11—12 月)
1.将有效措施纳入《老年患者围手术期护理常规》,制定《压疮预防质控标准操作流程(SOP)》。
2.针对 “家庭照护薄弱” 问题,计划 2025 年开展 “出院患者压疮预防上门随访” 项目,形成闭环管理。
五、效果评价
(一)质量指标改善(2024 年 vs2023 年)
指标 2023 年(改进前) 2024 年(改进后) 改善幅度 P 值
术后压疮发生率 8.2% 2.8% -5.4% <0.01
Ⅲ、Ⅳ 期压疮占比 37.0% 8.3% -28.7% <0.01
压疮风险评估及时率 75.0% 99.2% +24.2% <0.01
翻身护理规范执行率 68.0% 96.5% +28.5% <0.01
(二)经济效益与社会效益
1.压疮平均治疗费用从改进前的 3260 元 / 例降至 1180 元 / 例,全年节约医疗成本约 18.6 万元;
2.患者平均住院日缩短 1.2 天,术后 30 天再入院率下降 2.1%;
3.患者满意度从 82 分提升至 96 分,获 2024 年度 “院级优质护理项目” 称号,相关经验在市级护理质量论坛交流。
(三)学术成果
1.以第一作者发表核心期刊论文 1 篇:《PDCA 循环在老年患者术后压疮预防中的应用》(《中华护理杂志》2024 年 8 期);
2.申请实用新型专利 1 项:《一种带翻身提醒功能的床头护理卡》(专利号:ZL2024XXXXXX)。
六、持续改进计划
1.短期(2025 年 1—6 月):
◦开展 “压疮预防跨科室协作”:骨科、老年科、ICU 联合制定《不同科室压疮预防差异化方案》;
◦开发 “家庭压疮护理指导视频”,通过微信公众号推送,提高出院患者依从性。
1.长期(2025 年 7 月 —2026 年):
◦将项目模式推广至 “跌倒预防”“导管维护” 等其他质量改进项目;
◦每季度对新入职护士进行本项目案例教学,培养质量改进思维。
七、佐证材料清单
1.2023-2024 年压疮发生率趋势图、柏拉图分析图;
2.《压疮预防 SOP》《翻身时间可视化管理记录表》样本;
3.护士培训签到表、考核成绩单;
4.院外专家评估意见、获奖证书复印件;
5.论文及专利证明材料。
报告人:[姓名]
日期:2024 年 12 月 30 日
(注:本模板可根据具体改进主题如 “静脉留置针非计划性拔管率降低”“术后疼痛管理质量提升” 等调整指标及措施,核心保持 “问题导向 - 数据支撑 - 持续改进” 逻辑。)
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