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标题: 外科重病人案例报告中的评估要点 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 5 天前
标题: 外科重病人案例报告中的评估要点
外科重病人案例报告中的评估要点
护理之声李冰
外科重病人因手术创伤、基础疾病复杂、术后并发症风险高等特点，其护理评估需在通用重病人评估框架基础上，强化外科专科特色内容，为术后康复与并发症防控提供精准依据。
一、围手术期特异性生理评估

术前风险分层评估

采用 ASA（美国麻醉医师协会）分级评估手术耐受度：Ⅰ 级（健康）至 Ⅴ 级（濒死状态），重点记录患者心、肺、肝肾功能储备情况。例如，ASA Ⅳ 级患者（如严重心衰合并肝衰竭）需术前评估能否耐受麻醉诱导，记录血气分析中乳酸值（＞2mmol/L 提示组织灌注不足）、凝血功能（INR＞1.5 需术前纠正）等关键指标。

手术创伤风险评估：根据手术类型（如腹腔镜 vs 开腹手术）、预计出血量（＞500ml 需备血）、手术时长（＞3 小时需预防深静脉血栓），预判术后应激反应强度，为术中监护与术后护理方案制定提供参考。

术后即刻复苏评估

麻醉复苏期监测：记录气管拔管时间（如术后 2 小时未拔管提示呼吸功能恢复延迟）、躁动评分（Riker 镇静躁动量表，＞4 分需干预）、疼痛程度（NRS 评分，术后 2 小时内＞4 分需追加镇痛）。

手术部位评估：

切口情况：记录敷料渗血量（如 “术后 1 小时敷料渗透面积 3cm×4cm”）、皮下血肿范围、皮肤张力（如腹部手术切口周围皮肤紧张提示可能存在腹腔内出血）。

引流管监测：准确记录各引流管（如腹腔引流管、胸腔闭式引流管）的引流量（每小时＞100ml 需警惕活动性出血）、颜色（如鲜红色提示新鲜出血，墨绿色提示胆瘘）、性状（脓性液提示感染），并标注引流管位置（如 “脾窝引流管”“盆腔引流管”）。

术后并发症预警评估

感染指标动态监测：术后每 24 小时复查白细胞计数（WBC＞12×10⁹/L 提示感染可能）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml 需排查感染源），结合体温曲线（如术后 3 天仍持续高热＞38.5℃）判断是否存在手术部位感染或脓毒症。

脏器功能障碍早期识别：

心血管：监测心肌酶谱（如术后 CK-MB 升高提示心肌损伤）、心律失常类型（如房颤伴快速心室率需控制心室率以防心衰）。

呼吸：记录自主呼吸潮气量（＜5ml/kg 提示呼吸肌疲劳）、胸片提示（如 “双肺弥漫性渗出影” 需警惕 ARDS）。

胃肠：术后 48 小时未排气者，评估肠鸣音（＜2 次 / 分钟提示肠麻痹）、腹内压（膀胱测压＞12mmHg 为腹内高压），预防肠坏死。

二、外科专科风险评估工具应用

术后疼痛精细化评估

采用 “静息痛 + 活动痛” 双维度评估：静息状态 NRS 评分（卧床时）与活动痛评分（如翻身、咳嗽时），分别对应基础镇痛与爆发痛处理方案。例如，全髋关节置换术后患者静息痛 NRS 2 分，但翻身时 NRS 6 分，需调整镇痛泵参数并指导患者翻身技巧。

特殊人群评估：对老年痴呆或镇静患者，采用行为疼痛评估量表（BPS），通过面部表情、肢体活动、呼吸机同步性等 6 项行为指标判断疼痛，避免漏诊。

术后谵妄早期识别

采用 CAM-ICU 量表（重症监护谵妄筛查量表）：每日评估 2 次，阳性提示谵妄（如 “术后第 3 天 CAM-ICU 阳性，表现为意识波动、注意力不集中、胡言乱语”），需记录诱发因素（如疼痛未控制、睡眠剥夺）并及时干预。

营养与代谢评估

术后早期营养风险：采用 NRS 2002 评分（≥3 分需启动肠内营养），结合术前营养状态（如白蛋白＜30g/L 提示重度营养不良），制定术后营养支持路径（如 “术后 6 小时开始肠内营养，初始速度 20ml/h”）。

代谢紊乱监测：记录术后血糖波动（如 “术后 12 小时内血糖波动范围 8.3-13.9mmol/L”，需胰岛素泵持续调控）、电解质变化（如低钾血症可能导致肠麻痹），为营养制剂调整提供依据。

三、外科康复进程评估

功能恢复阶梯评估

早期活动能力：采用每日活动度评分（如 “术后第 1 天床上坐起 5 分钟，第 2 天床边站立 30 秒”），记录活动时生命体征变化（如心率较静息时增加＞20 次 / 分钟需暂停）。

吻合口愈合评估：胃肠道手术患者需评估进食耐受度，如 “术后第 4 天试饮温水 50ml，无腹胀、呕吐，次日过渡至流质饮食”，结合腹部体征（如肠鸣音恢复时间）判断肠道功能恢复情况。

手术相关风险再评估

深静脉血栓：骨科大手术患者术后每日采用 Wells 评分量表，结合 D - 二聚体动态变化（如术后 72 小时 D - 二聚体较术前升高 3 倍），调整抗凝方案（如低分子肝素剂量）。

压疮风险：针对术中长时间受压（如俯卧位手术＞4 小时）的患者，术后 24 小时内重点评估骨隆突部位皮肤（如前额、髂嵴），采用 Braden 量表加分项（手术时长每增加 1 小时加 1 分），强化预防措施（如局部使用减压贴）。

四、评估记录的外科专科要求

采用 “时间节点 + 事件驱动” 双轨记录法：如 “术后 6 小时（T6）：BP 105/65mmHg，较 T5 下降 10mmHg；腹腔引流管引流量 80ml（鲜红色）；NRS 评分 3 分”，清晰反映术后病情动态变化。

手术术语使用规范：避免模糊描述（如 “伤口渗血”），需精确标注（如 “腹腔镜胆囊切除术后剑突下切口渗血”），引流管记录需包含 “名称 + 位置 + 引流量 / 时间” 三要素。

康复评估需体现外科目标：如关节置换术后需记录 “髋关节屈曲角度（术后 1 周达 90°）”“负重能力（部分负重 50%）”，吻合口瘘高风险患者需记录 “经口进食量与排便量的对应关系”。

通过上述外科特异性评估，可实现从手术风险预判到术后康复的全周期精准护理，为案例报告中 “干预措施针对性”“效果评价专业性” 提供扎实依据，体现外科护理的专科深度。

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