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标题: 妇产科典型案例分析3 [打印本页]
作者: libingccmb 时间: 2024-10-5 23:17
标题: 妇产科典型案例分析3
妊娠期糖尿病（.08）
病史
1．病史摘要：
金凤，女，26岁，住院号419298。主诉：停经37+1周，发现“血糖高”2月余。
系第2胎未产，末次月经：.11.11，预产期：.08.18,孕期于我院产前检查10次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”实验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量实验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考虑“妊娠期糖尿病”，予饮食控制及定期监测血糖，入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗，遂拟“1.G2P0孕37+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。
2．病史分析：
(1) 有关妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状浮现的时间、限度及随着症状，糖尿病并发症浮现的时间及症状等重要临床体现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内状况也是病史采集必须理解的内容。
(2) 体格检查和辅助检查应注意理解全身状况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的限度、微血管受累限度等。
(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐浮现糖尿病的典型症状，未得到恰当解决，逐渐浮现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。
体格检查
1．成果：
T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/84mmHg
神清，心肺未见明显异常，腹隆起，软，无压痛，肠鸣音4次/分。产科状况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，估计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范畴。
2．体格检查分析
(1) 查体特点：胎儿心率134次／分，宫高103cm，腹围37cm，估计胎儿体重3811g，胎儿较大，考虑“巨大儿”也许。
(2) 无其她明显阳性体征，其诊断重要依托病史及辅助检查。
辅助检查
1．成果：
.05.02于我院门诊“糖筛查”实验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量实验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。
2．辅助检查分析：OGTT实验阳性，得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，考虑“胎儿宫内窘迫”也许。
诊断和鉴别诊断
1．诊断：（1）.G2P0孕37+1周LOA待产（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎儿宫内窘迫待排。
2．诊断根据：1、停经37+1周，发现“血糖高”2月余。2、产科状况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，估计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正常。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。3. OGTT阳性。
3．鉴别诊断：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，与患者不符，故可排除。（2）、死胎：无胎动及胎心为特点、B超可鉴别。(3)、臀位、横位妊娠：可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。
治疗
治疗原则：（孕期治疗）：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调节胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调节胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周此前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病自身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其她产科指征者，应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终结妊娠时间，血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至38-39周终结妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水，理解胎肺成熟状况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终结妊娠。
本患者已孕足月，应注意休息、镇定，予以合适饮食，严密观测血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内状况良好，可等待至38-39周终结妊娠，因胎儿偏大，可考虑剖宫产终结妊娠。
子宫肌瘤（.09）
病史
1．病史摘要：
丽丽，女，33岁。主诉：发现子宫占位3年，经量增多1年。
平素月经规则6-7/30，量中，无痛经。入院前3年于外院体检查B超示：“子宫占位（直径约3cm），考虑肌瘤也许”，无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕，无腹痛、腹泻、便秘、纳差、消瘦等，无服药治疗，随访B超发现子宫占位体积渐增大。入院前1年始浮现经量增多，约为本来的1倍，伴有血块，色暗红。经期延长至9-10天，月经周期无变化，经期第1日起有下腹间歇性闷 痛不适，约持续2-3天后可自行缓和，无阵发性加剧及向她处转移放射。无伴面色苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液，无接触性阴道出血，无鼻衄、牙龈出血、便血、血尿等全身她处出血，无腹泻、排便困难、纳差、消瘦等。未注重诊断。入院前5个月余曾求诊外院，复查B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑：肌瘤也许。双侧附件未见明显异常。自服中药治疗，症状无明显改善。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：15岁初潮，周期5/30天，量中档，无痛经，白带正常；生育：1-0-0-1。家族史无特殊状况。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。
(3) 病史特点：①1年来月经周期虽然正常，但经期延长至9-10天。②月经逐渐增多至本来的1倍。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查
1．成果：
T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。
辅助检查
1．成果：
(1) 血常规：RBC 2.9×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。
(2) B超：、4、22九五医院B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑肌瘤也许， 双侧附件未见明显异常。宫内节育器居中。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 多发性子宫肌瘤
(2) 继发性贫血
2．诊断根据：
(1) 患者40岁，已婚已育女性。
(2) 主诉发现子宫占位3年，经量增多1年。
(3) 病史特点：月经量多1年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。
(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3．鉴别诊断：
(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(3) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗
胎儿宫内窘迫（.10）
病史
1．病史摘要：
吕平，19岁。主诉：停经40+5周，自觉胎动削弱2天。
患者入院前2天无明显诱因浮现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其她慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。
2．病史分析：
(1) 胎动减少是患者的一种不确切的主观指标，应叮嘱患者记录胎动次数。
(2) 应具体询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力状况，查找也许致胎儿宫内窘迫的因素。
(3) 病史特点：①无明显诱因浮现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。
体格检查
1．成果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕妇身高1.56m，体重66kg；腹围94cm，宫高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露头、定，估计胎儿体重3446g，胎儿评分2分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分，外阴发育正常，无水肿、静脉曲张，肛查：宫口开1cm，先露头，S-3，胎膜未破。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高34cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。
(2) 无明显阳性体征。
辅助检查
1．成果：
(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。
(2) 胎心监护：胎心率140次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。
2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为无反映型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) GlP0，宫内孕40+5周头位
(2)胎儿宫内窘迫
2．诊断根据：
(1)胎动明显减少，表达胎儿危险。
(2)胎心监护NST无反映型。
3．鉴别诊断：
需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反映正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反映型，可排除胎儿心动过缓的诊断。
治疗
1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的因素，祛除病因，密切监测胎儿状况，及时终结妊娠。
2．治疗方案：
(1) 予以改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。
(2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．
(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应
宫颈机能不全（.12）
病史
1．病史摘要：
患者，王兰，女，25岁，主诉“停经16周，阴道少量出血1天”。
患者末次月经.6.26，停经35天浮现早孕反映，停经40天自测尿妊娠实验阳性。入院前1天无明显诱因浮现下腹轻微闷痛，可忍受,伴少量阴道出血，无下腹痛及肉样组织物排出，无鼻衄、牙龈出血等全身它处出血。0-0-3-0。第一胎孕6个月浮现阴道出血流产，第二胎孕4个月阴道出血流产。第三胎孕5个月阴道出血流产，均无明显腹痛。末次流产-4-20，未避孕。
2．病史分析：
(1) 患者已有3次自然流产病史，本次妊娠再次于孕4个月浮现阴道出血的流产先兆。
(2) 应具体询问既往流产病史、症状发生的时间顺序，如出血、疼痛、破膜及宫颈扩张，每次流产的具体时间顺序及孕周。理解病因，如：孕期有无有害物质及射线接触史。有无子宫畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗体阳性。
体格检查
1．成果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
神清，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛。妇检：外阴正常，内见少量暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。
2．体格检查分析：
(1) 除阴道少量出血外无明显阳性体征。
辅助检查
1．成果：-09-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2.胎盘0度。
2．辅助检查分析：B超提示：胎儿存活。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：（1）.晚期先兆流产（2）.习惯性流产（3）.宫颈机能不全（4）.慢性宫颈炎。
2．诊断根据：（1）停经16周，阴道少量出血1天，（2）妇检：外阴正常，内见少量暗红色血迹，宫颈着色，光滑，无举痛，宫口闭，未见肉样组织物堵塞。宫体前位，如孕4个月大，质软，表面光滑，无压痛，活动好。双附件未触及明显包块、压痛。（3）-09-21B超提示：1.单胎头位存活（BPD28mm）。2.胎盘0度。
3、分析：宫颈机能不全在临床上，体现中期妊娠无明显腹痛及阴道出血，宫颈扩张，羊膜囊鼓出、破裂，至胎儿娩出。超声有一定价值，20-24周颈管长度<2cm，颈管内口>1.5cm,。非孕时7号扩颈器无主力通过。
4．鉴别诊断：难免流产：腹痛剧烈、阴道出血多。妇检见宫口开大不小于2cm。若B超提示：无胎心。则考虑“稽留流产”，可鉴别。
治疗
宫颈机能不全还象一种难解的迷。在临床实践中，尚缺少事实与理解，这一空白被肤浅的判断和争论所替代。宫颈机能不全这一领域还是一片真空，诊断措施可反复性较差，治疗多是基于准随机的、小样本、临床体现复杂的研究。历史上，宫颈机能不全的辨认有拟定的家系，同步也一般是被过度诊断的。子宫口太松以至于不能有力的收缩来保存自己的胚胎；重要是由于流产、艰难的流产或生产，子宫的纤维互相断裂，子宫的内口过度松弛。常用的广为接受的定义涉及无痛性宫颈扩张随后发生胎膜早破，导致中期流产或早早产。孕16周经阴道超声提示宫颈内口扩张（1）由于宫颈无力宫颈全长扩张（2），胎头位于其上（3）。缝合前窥具检查显示胎膜膨出（4）。最后患者在妊娠26周分娩，胎儿存活。在非孕期，9号Hegar括宫棒可以无阻力的通过宫颈作为诊断的替代措施。最初无痛性的、进展性的宫颈扩张，不采用干预治疗早产在临床上。
经阴宫颈环扎术手术重要环节上推膀胱,尽量接近宫颈内口缝合。亦不规定膀胱反折, McDonald环扎术措施（a）荷包缝合宫颈，不分离阴道粘膜。（b）在前方打结。一小部分患者不适合经阴道操作。需经腹宫颈环扎术，一般在孕9至13周进行。手术重要环节在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平(一般不需要打开)。手指确认子宫血管和峡部。双边2-gauge尼龙线（Ethicon，UK）穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血管缝合重新穿针，在对侧从后向前反复缝合。将线结打在前面，覆盖以疏松的腹膜并关腹。随诊涉及妊娠20周时胎儿畸形筛查和胎儿生长监测。有合并症者继续进行辅助治疗，如合并有抗心磷脂综合症（APS）者给与低分子肝素和小剂量阿斯匹林；林可霉素霜治疗细菌性阴道病。妊娠进展到超过可存活期后行剖宫产分娩；如果患者还想要下一胎则保存缝线。
通过度析与征询后，接受经腹宫颈环扎术的妇女涉及：有前次经阴道宫颈环扎失败史、或宫颈病损严重无法施行经阴道环扎的、诊断为宫颈无力的妇女。术前征询涉及仔细的分析前次失败的因素、既往手术史带来的并发症，如典型的剖宫产，宫颈沙漏状收缩及邻近大血管、肠管和膀胱损伤，需要两次大的手术。所有这些因素均应当告知患者，使其在认知前获得所有的有关信息，并懂得经腹宫颈环扎可以被看作是最要的措施。
程序
经腹宫颈环扎术一般在孕9至13周进行。
在中线处横行打开膀胱宫颈腹膜反折。由于膀胱反折在峡部的水平，一般不需要打开。手指确认子宫血管和峡部。
双边2-gauge尼龙线（Ethicon，UK）穿40-mm圆针。手指抓住峡部来稳定子宫。在宫骶韧带上方、子宫峡部的水平，自宫颈侧壁至宫颈管从后向前缝合，而不是从中部向子宫血
孕期和孕前行经腹宫颈环扎术的差别。在非孕状态下，可以对组织有更多的操作和更换的途径。消减该优势的是，有在孕10周前初期流产的也许，且自发性早产可发生缝合线将妊娠的宫颈扯破。此外，在最常用的血栓形成倾向APS中，胎儿丢失率增高，吸宫也许对于孕前经腹的环扎产生威胁。在非孕状态下子宫的血管不容易辨认，更加难以确认其未被缝合。此外，宫颈的组织不够软，圆针难以由宫颈组织通过。在拆除缝线时行急诊典型的剖宫产术，随后达到下段的入路很
早产（.01）
病史
1．病史摘要：
孕妇，孙某，主诉：停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
此系第3胎已产，平素月经规则，末次月经.5.8，预产期.2.15，孕初期顺利，孕18周始胎动至今，每12小时约30次，于外院及我院行产前检查4次，发现“剖宫产史”，余无明显异常。入院前1小时无明显诱因浮现阴道出血，量少于平时月经量，色红，无血块，伴下腹闷痛，无阵发性加剧，无放射至她处，无伴阴道流水、胎动削弱，急诊我院，拟“G3P1孕33＋5周先兆早产”收住产科。因”头盆不称”于外院行剖宫产术。
2．病史分析：
(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。
(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。
(3) 病史特点：1、生育期妇女
2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
4、患方规定保胎治疗，入院后予地塞米松增进胎肺成熟、安宝安胎等解决；查NST：反映型。经安宝保胎后，目前患者状况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。
体格检查
1．成果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕妇身高1.60m，体重66kg；神志清晰，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，估计胎儿体重2.270kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高28cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。
(2)余无明显阳性体征。
辅助检查
1．成果：
(1) B超：宫内单胎头位存活，胎盘位于前壁近宫底部。
(2) 胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反映好。
2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为反映型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) 1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早产（2）.疤痕子宫。
2．诊断根据：
(1) 停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
(2) 既往剖宫产病史，
（3）查体：下腹可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，偶可扪及不规则宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高28cm，偶可扪及不规则宫缩，弱，先露头，浮，胎位LOA，FHR140次/分，估计胎儿体重2.270kg, 骨盆外测量各进径线均正常；肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
3．鉴别诊断：早产临产：停经不小于28周，不不小于37周，浮现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大不小于2cm。可鉴别。
治疗
(一)治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽量克制宫缩，维持妊娠（保胎）胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率(二)解决：治疗措施1.卧床休息2.克制宫缩:1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，一般初次4.8mg，后来每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩克制时停药。2）硫酸镁：用药措施：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。初次用硫酸镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml、 3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩克制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。
4）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。5）消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要不不小于1周，因对胎儿肾功也许有一定影响，故目前少用。 3.控制感染
4.促胎肺成熟，避免新生儿RDS：地塞米松5.分娩的解决：(三)早产儿的解决：患儿出生后若有必要予行新生儿急救，如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等急救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。胎膜早破（.02）
病史
1．病史摘要：
孕妇，朱XXX，主诉：停经33＋5周,阴道流水2小时。
此系第1胎未产，平素月经规则，末次月经.6.8，预产期.3.15，孕初期无患病服药史及毒物及放射性物质接触史。停经后无明显早孕反映。孕18周始觉胎动，约30次/12小时，持续至今，后下腹渐隆起。于本院行产前检查3次，未见明显异常（未见单）。孕中晚期无双下肢浮肿、头痛、眼花、双下肢浮肿等。入院前2小时无明显诱因浮现阴道流水，量约50ml，色清，无腹痛、阴道流血、自觉胎动频繁或削弱，无外阴脱出索条状物质等，求诊本院。素健，0－0－0－0。
2．病史分析：
(1)孕周局限性37周。阴道流水2小时，但无伴规则腹痛，为早产的先兆症状。
(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道流水量及颜色，有无伴发热、阴道出血等，有无腹部外伤、性交及阴道炎病史。
(3) 病史特点：1、生育期妇女
2、停经33＋5周,阴道出血伴下腹闷痛1小时。
3、产检可扪及不规则宫缩，弱，肛查：宫口未开，S高，胎膜未破。
4、患方规定保胎治疗，入院后予地塞米松增进胎肺成熟、安宝安胎等解决；查NST：反映型。经安宝保胎后，目前患者状况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。
（4）分析：胎膜早破症状体现为：1．不能控制的阴道流液 孕妇突感较多液体自阴道流出，不能控制。流液多少与破口大小及位置有关，有时在流液中可见到白色胎脂块，有助于诊断。
2．肛诊或阴道检查 触不到前羊水囊，上推先露时流液增多。
3．阴道流液酸碱度测定 阴道分泌物pH值为4.5～5.5，尿液为5.5～6.5，羊水为7.0～7.5，用硝嗪试纸或石蕊试纸检查流液的酸碱性，如pH值在7.0以上也许为羊水。
4．阴道流液涂片检查 阴道流液干燥片染色检查有羊齿植物叶状结晶、胎儿皮肤脂肪细胞及毳毛可拟定为羊水。
5．羊膜腔镜检查 可直视胎先露，看不到前羊膜囊。
体格检查
1．成果：
T37.0℃ P80次/分 R20次/分BP110/70mmHg。
神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下触诊不满意,双下肢无浮肿。产科状况: 腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，估计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高32cm，腹围102cm，胎儿发育与孕周相符。
(2) 肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
辅助检查
1．成果：
(1) B超：.2、4我院B超示：1.单胎头位存活2.胎盘II度。
(2)胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反映好。
2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为反映型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) G1P0孕33+5周LOA胎膜早破
2．诊断根据：
(1) 停经33＋5周,阴道流水2小时。
(2)查体：腹围102cm，宫高32cm，子宫轮廓清，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，浮，估计胎儿体重3.014㎏，胎儿评分3分，骨盆外测量正常，骨盆评分5分。外阴发育正常，无水肿、无静脉曲张，肛查：宫口未开，先露浮，胎膜已破，阴道口流出液体可使石蕊试纸变蓝。
3．鉴别诊断：（1）.腹盆腔巨大肿物：无停经史，无胎动史，B超检查亦可鉴别。（2）.死胎：无胎动及胎心为特点，B超可鉴别。（3）.尿失禁：查尿道口见尿液流出，胎膜未破者PH试纸未变色可鉴别。
4、分析：胎膜在临产前破裂称胎膜早破。其病因：
1．先露与骨盆衔接不良 如胎位异常、骨盆狭窄、头盆不称等。
2．胎膜自身病变 如胎膜炎、胎膜发育不良等，使胎膜弹性减少。
3．子宫颈内口松驰 使胎囊失去正常支持力。
4．羊膜腔内压力过高 如双胎、羊水过多等。
5．机械刺激 如性交，腹部受撞击，忽然增长腹压，羊膜腔镜检查等。 |
治疗
1．住院待产，密切观测胎心。先露未衔接者，应绝对卧床休息，取侧卧位或臀高位，避免脐带脱垂。已临产者不应制止产程进展，破膜超过12小时者应给抗生素避免感染。
2．产科解决
（1）妊娠超过37周，多于破膜后短时间内自行发动分娩，无需干预。若破膜超过12小时无产兆者应引产，合并产科指征者行剖宫产。
（2）妊娠不小于28周，局限性37周无产兆亦无感染征象者，应保持外阴清洁，予以抗生素，争取合适延长孕龄。
（3）妊娠28周如下，胎儿小，成活率低，为避免感染应尽快终结妊娠。
（4）胎膜早破合并感染，无论孕期长短，胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。
避免：1．加强孕期保健，避免负重和外伤，妊娠晚期严禁性交，宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。
2．加强产前检查，及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息，取臀高位，尽量减少肛诊检查的次数。
3．积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎，以免影响胎膜发育。
子宫肌瘤（.03）
病史
1．病史摘要：
陈XX，女，40岁。主诉：月经量增多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。
(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查
1．成果：
T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。
辅助检查
1．成果：
(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。
(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 多发性子宫肌瘤
(2) 继发性贫血
2．诊断根据：
(1) 患者40岁，已婚已育女性。
(2) 主诉月经量多三年。
(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。
(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3．鉴别诊断：
(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(1) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
(2) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。
(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则：纠正贫血，手术治疗。
输卵管妊娠（.4）
病史
1． 病史摘要：
金域，女，25岁。主诉：停经50天，腹痛2小时。
患者平时月经规则：3-4/30，末次月经为2月9日，4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。
既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期3-4／30，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2．病史分析：
(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。
(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1．成果：
T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。
发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
2．体格检查分析：
查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1．成果：
(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。
(2) 尿HCG；阳性。
(3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。
(4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。
(5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2．辅助检查分析：
血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，宫外孕的也许性较大。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)
(2) 失血性休克
2．诊断根据：
(1) 25岁已婚育龄妇女。
(2) 主诉：停经50天，腹痛2小时。
(3) 病史特点：有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
(4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。
(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。
3．鉴别诊断：
(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。
(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。
(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。 ．
(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。
2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。
先兆流产（.05）
病史
1．病史摘要：
林晓楠，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血2天。
患者停经45天，于2天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起注重，2天来阴道流血无缓和，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来， 精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30天；末次月经：-03-25（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育龄妇女浮现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血与否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应理解腹痛的部位、性质及限度，还应理解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周此前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，后来逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的体现，多考虑为先兆流产。
（3）病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓和，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。
体格检查
1．成果：
T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp ll0／70mmHg。
一般状况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。
妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少量暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。
2．体格检查分析：
（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。
（2）阳性体征重要表目前：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1．成果：
(1) 血常规：WBC 4.5×109／L 、 N 70％ ， Hb 110g／L ， PLT 250×109／L。
(2) 尿妊娠HCG实验：阳性。
(3) B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周边见小的液性暗区，
附件无异常发现。
2．辅助检查分析：
根据实验室检查成果拟定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，
胚胎存活，但胚囊周边有出血征象。
诊断及鉴别诊断
1． 诊断：先兆流产
2．诊断根据：
(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。
(2) 主诉：停经45天，少量阴道流血2天。
(3) 病史特点：停经45天，于2天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓和，无组织块排出。
(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产体现。
(5) 尿妊娠实验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周边少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。
3．鉴别诊断：
(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床体既有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠实验阳性
与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克体现，并浮现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产此前，临床体现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的体现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅体现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2) 功能失调性子宫出血：体现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠实验阴性，血β—HCG水平正常。
(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床体现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反映、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内布满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿构造及胎心搏动。
治疗
1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
2．治疗方案：
(1) 卧床休息，严禁性生活。
(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇定剂。
(3) 药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。
(3) 定期随访，治疗1周后阴道流血停止，嘱继续随访，定期产检。
绒 癌（.07）
病史
1．病史摘要：
林婉，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。
患者近一种月来浮现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常；同步伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其她疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。
2．病史分析：
(1) 患者既往月经正常，末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女浮现异常阴道流血，一方面应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的也许。
(2) 体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确与否与妊娠有关；还需行B超检查，证明与否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的因素。
(3) 病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。
体格检查
1．成果：
T 37.2℃，P 68次／分，R18次／分，Bp 110／70mmHg。
一般状况可，神志清晰，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率68次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常．
2．体格检查分析：
查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。
辅助检查
1．成果：
(1) 血常规：WBC 8.6×l09／L、N 67％，Hb l09g／L， PLT l67×109／L。
(2) 尿HCG：(+)。
(3) 血HCG：>32 000 IU／L。
(4) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(5) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多种蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清晰；双附件区无明显异常。
(6) 腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．
(7) 磁共振检查：脑部无明显异常。
2．辅助检查分析：
血HCG、妇科B超及胸片提示本病例也许的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是重要的辅助检查措施，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其她器官的转移病灶。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：绒癌（III 11期）
2．诊断根据：
(1) 主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。
(2) 血HCG：>32 000 IU／L。
(3) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。
(4) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多种蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清晰，双附件区无明显异常。
3．鉴别诊断：
(1) 侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中具有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛构造，滋养细胞有不同限度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛构造。
(2) 胎盘部位滋养细胞肿瘤：是来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床通过，一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤重要由中间型滋养细胞构成，无绒毛构造；临床体现为停经后不规则阴道流血及月通过多，血HCG常为阴性或轻度升高。
治疗
治疗原则：化疗为主，手术和放疗
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