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标题: 妇产科典型案例分析4 [打印本页]

作者: libingccmb    时间: 2024-10-5 22:46
标题: 妇产科典型案例分析4
妊娠期高血压疾病(.07
病史
1.病史摘要:
苏美娟,女性,24岁。主诉:停经40周,发现血压升高一周,加重一天。
患者为第一次妊娠,现停经38+4周,平素月经规则、4~5/35天,末次月经10月01日,预产期07月08日,停经40天始浮现早孕反映及尿HCG(+),停经4个月余始觉胎动、至今良好,停经期间无有害物质接触史,无病毒感染史,无用药史,无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查,共检查6次未发现其她异常。l月前无明显诱因浮现双下肢浮肿,当时产前检查血压为135/80rnmHg,尿常规检查正常,未用药。入院前1周检查发现血压升高:145/90mmHg,尿常规正常,嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适,无眼花、恶心呕吐,无胸闷心慌,在外院就诊,测血压为160/110mmHg,急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适,无腹痛、无临产征兆。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史.否认手术外伤史。婚育史:23岁结婚,爱人体健,生育史0-0-0-0,初潮13岁。家族史;否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
2.病史分析:
(1)患者为妊娠晚期妇女,初产妇,血压升高伴下肢水肿均浮现于妊娠晚期,符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健,无原发性高血压病及肾脏病史,因此应考虑血压升高系妊娠引起。
(2)病史特点:①停经40周,发现血压升高一周,加重一天。②产前检查血压为145/90rnmHg,未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适,测血压为160/110mmHg。④既往体健。
体格检查
1.成果:
T 37℃,P 90次/分,R 20次/分,BPl60/110mmHg。
一般状况可,发育正常,营养良好,神志清晰,查体合伙;皮肤黏膜无黄染,无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官正常,巩膜无黄染;甲状腺无肿大;胸廓无畸形,两侧乳房丰满;心肺检查未发现异常;妊娠腹型,肝脾肋下未及;四肢活动正常,下肢浮肿(++);外阴无瘢痕溃疡,无静脉曲张,肛门无痔疮。
专科检查:宫高36cm,腹围96cm,胎方位左枕前,胎心140次/分,先露头,已衔接,胎膜未破,未及宫缩,宫颈管长约2cm,质中,居后,宫口未开;骨盆外测量:髂棘间径25cm,髂前上嵴间径27cm,骶耻外径19cm,坐骨结节间径9cm。
2.体格检查分析:
(1)患者一般状况良好,足月妊娠腹型,胎心140次/分,胎方位左枕前,符合妊娠晚期的体征;无宫缩,胎膜未破,宫口未开符合待产状况;血压160/110mmHg,下肢水肿(++)。
(2)阳性体征:重要体现为血压升高160/110mmHg,下肢水肿(++);患者一般状况良好,足月妊娠腹型,胎心140次/分,胎方位左枕前;无宫缩,胎膜未破,宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。
辅助检查
1.成果:
(1) 血常规:WBC 7.4×109/L,Hb 133g/L、HCT 37.1%,PLT 170×109/L。
(2) 血PT、KPTT均正常。
(3) 血电解质:K+ 4.62μmol/L、Na +137.9μmol/L、C1 -106.5mmol/L。
(4)血生化功能:肝、肾功能及血糖等均无异常。
(5)胎心监护NST:反映良好,评l0分。
(6)B超:胎儿双顶径(BPD)9.2cm;胎心140次/分;胎盘II+级,位于宫底部,厚43mm;羊水指数(AFI)111mm,脐血流(S/D)2.2。
(7)ECG:窦性心率,90次/分,正常心电图。
(8)眼底检查:眼底A:V=1:3,视网膜未见水肿,未见渗出及出血。
(9)尿常规:蛋白(++),其他无异常。
(10)尿雌三醇/肌酐(E/C)值:15。
2.辅助检查分析
(1)患者NST反映良好,阐明胎儿目前宫内状况尚好,各项血液检查报告和ECG无异常,表白患者一般状况及重要脏器功能良好。
(2)B超提示胎儿已成熟。
(3)眼底检查提示视网膜小动脉痉挛,反映高血压的严重限度。
(4)尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重限度,该患者蛋白(++),提示蛋白丢失较严重,已达到子痫前期重度的原则。
(5)尿雌三醇/肌酐(E/C)值反映的是胎盘功能状况,患者的成果为15,提示胎盘功能状况并非十分良好,胎儿宫内的生存环境不是非常有利。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:
(1) 第一胎零产妊娠38+4周待产,LOA
(2) 子痫前期:重度
2.诊断根据:
(1) 24岁已婚女性,第一次妊娠。
(2) 主诉:停经40周,发现血压升高一周,加重一天。
(3) 病史特点:患者为24岁已婚初产妇,现停经40周,发现血压升高一周,加重一天入院,伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。
(4) 体格检查特点:血压160/110mmHg,下肢浮肿(++),足月妊娠腹型,胎心140次/分。
(5) 辅助检查:尿常规:尿蛋白(++)。
(6) 特殊检查:眼底检查:眼底A:V=1:3,视网膜未见水肿,未见渗出及出血;尿雌三醇/肌酐(E/C)值:15。B超提示胎儿已成热。
3.鉴别诊断:
(1) 原发性高血压合并妊娠:是指孕前或孕20周初次诊断高血压,而该患者既往体健,孕初期检查未发现血压升高。
(2) 慢性肾炎合并妊娠:是指既往有慢性肾炎病史,在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史,既往体健无肾炎病史,蛋白尿浮现于妊娠晚期,与血压升高随着浮现。
治疗
1.治疗原则: 镇定,解痉,降压,适时终结妊娠。
2.治疗方案:
(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常状况下可考虑予以25%硫酸镁解痉治疗,同步予以硝苯地平口服。
(3) 患者入院24小时血压波动于145/100mmHg,脉搏、呼吸平稳,尿蛋白(++),下肢浮肿(++),遂行阴道检查,提示骨软产道无明显异常;宫颈管长约2cm,质中,居后,头先露,棘上2cm,未破膜,考虑患者已停经38+4周,B超提示胎儿已成熟,胎盘Ⅱ+级,尿E/c值15已达警戒线,血压控制不是十分抱负,短期内不能从阴道分娩,拟手术终结妊娠,故与患者及家属交代病情后,做子宫下段剖宫产术前准备先兆流产(.08
病史
1.病史摘要:
林必金,性别:女,年龄:22岁,主诉:停经88天,反复阴道出血1个月,腹痛3小时。
平素月经规则,5-6/30,末次月经.05.21,入院前1个月起浮现阴道少量暗红色出血,无血块,无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等,求诊外院,予保胎治疗(具体不详),症状反复。入院前3小时浮现下腹不规则闷痛,可自然缓和,无阵发性加剧及向她处转移、放射。伴阴道少量暗红色出血,无阴道肉样组织物排出,无发热、恶心、呕吐、腹泻等。求诊我院查B超示:1.单胎存活,2.胎盘0-Ⅰ度,3、胎盘前置状态(边沿性)。门诊拟“初期先兆流产”收住院。PE:BP:121/75mmHg,神清,心肺未见异常,腹平软,未扪及包块。无压痛。妇科状况:外阴未见异常,阴道畅,见少量暗红色血液,粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。宫颈:光滑,着色,无肥大,无触痛,宫口闭,宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位,如孕2个半月余大小,质软,表面光滑,边界清晰,活动好,无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物,无压痛。
2.病史分析:
(1)在病史采集中,育龄妇女浮现阴道流血,并有停经史,要初步鉴别出血与否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛,应理解腹痛的部位、性质及限度,还应理解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味,有无妊娠产物排除。
(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠28周此前,开始时绒毛与蜕膜分离,血窦开放,即开始出血;当胚胎完全分离排出后,子宫收缩,出血停止。②宫外孕:胚胎死亡后,常有不规则的阴道流血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2~4个月发生不规则阴道流血,断续不止,开始量少,后来逐渐增多,且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离,使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织,此时出血往往汹涌,而腹痛并不十分明显。结合该患者的体现,多考虑为先兆流产。
(3)病史特点:①已婚女性,停经88天,阴道流血。②无腹痛,反复阴道出血1个月,腹痛3小时,无肉样组织物排出。③平素月经正常,规则。
体格检查
1.成果:  
T 37.0℃,P 84次/分,R18次/分,Bp 121/75mmHg。
一般状况好,发育正常,营养良好,面色红润,皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,乳房发育丰满,心肺听诊无异常;腹部平软,无压痛,腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在,病理反射末引出。
    妇科检查:外阴未见异常,阴道畅,见少量暗红色血液,粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。宫颈:光滑,着色,无肥大,无触痛,宫口闭,宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位,如孕2个半月余大小,质软,表面光滑,边界清晰,活动好,无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物,无压痛。
2.体格检查分析:
(1)体格检查特点:阴道畅,见少量暗红色血液,粘膜无潮红、出血点,后穹窿不饱满。子宫增大与停经日期相符,质地软,附件区无异常。
(2)阳性体征重要表目前:①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血,宫口闭,无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等,但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1.成果:
(1) 、8、16B超:单胎存活,胎盘0-Ⅰ度,3、胎盘前置状态(边沿性)。
(2) 入院后查血常规(-08-16)、凝血功能无明显异常。生化全套(-08-16)示:糖9.30mmol/L,余大体正常。
(3) (-08-16):人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。
2.辅助检查分析:
根据实验室检查成果拟定妊娠,盆腔B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符,
胚胎存活,但胚囊周边有出血征象。
诊断及鉴别诊断
1.诊断:先兆流产
2.诊断根据:
(1) 育龄期女性患者,已婚,未产。
(2) 主诉:停经88天,反复阴道出血1个月,腹痛3小时。
(3)    病史特点:停经88天,入院前1个月起浮现阴道少量暗红色出血,无血块,无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等,求诊外院,予保胎治疗(具体不详),症状反复。入院前3小时浮现下腹不规则闷痛,可自然缓和,无阵发性加剧及向她处转移、放射。伴阴道少量暗红色出血,无阴道肉样组织物排出,无发热、恶心、呕吐、腹泻等。
(4) 体格检查特点:妇科检查子宫如孕88天,与停经月份相符;阴道畅,见少量暗红色血液。宫颈口闭,无组织堵塞,符合先兆流产体现。
(5) 人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符,胚胎存活,但胚囊周边有出血征象。
3.鉴别诊断:
(1) 异位妊娠:典型的异位妊娠临床体既有停经、阴道流血,辅助检查尿妊娠实验阳性
与本病相似,如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克体现,并浮现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产此前,临床体现不一定很典型,一般仅有短暂的停经史,少量阴道流血和下腹部不适的体现。妇科检查子宫正常大小或略大,B超检查宫内无妊娠囊,附件区可见不均质的回声,形态不规则,与流产不难鉴别,但如果在孕期较早的阶段,可仅仅体现为停经后少量出直,与流产容易混淆,需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2) 功能失调性子宫出血:体现为月经周期紊乱,经量增多或减少,经期延长等。妇科检查子宫正常大小,B超检查子宫附件区无异常发现,尿妊娠实验阴性,血β—HCG水平正常。
(3) 葡萄胎:葡萄胎的临床体现为停经后阴道流血,可有轻微腹痛,妇科检查发现子宫异常增大,与停经月份不相符,有时伴重度妊娠反映、阴道流血并有时有葡萄状组织排出,葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿,如果发生扭转后可有剧烈的腹痛,B超为重要的诊断手段,可见明显增大的子宫腔内布满弥漫分布的光点和小囊样无回声区,无妊娠囊可见,无胎儿构造及胎心搏动。
治疗
1.治疗原则:在严密随访下行保胎治疗。
2.治疗方案:
(1) 卧床休息,严禁性生活。
(2) 保持情绪稳定,必要时可给以对胎儿影响较小的镇定剂。
(3) 药物治疗:入院后予静滴硫酸镁解痉、止血敏止血、黄体酮保胎、阿莫西林避免感染治疗。因白带检出霉菌,予使用克霉唑阴道片塞阴治疗。
(5)     经治疗1周,阴道流血停止,腹痛缓和,办理出院。嘱门诊随访,定期产检。
早产(.09
病史
1.病史摘要:
孕妇,吴梅芳,主诉:停经35+3周,阴道少量出血1小时余。
系第1胎未产,末次月经.10.18,EDC.07.25,孕初期无有害物质接触史,停经2月起有轻微恶心、呕吐等早孕反映,持续1个月余后自行缓和。孕4个月始浮现胎动,约30次/12小时,之后下腹渐隆起,行产前检查5次,发现大三阳病史,2月前发现频发室性早搏,无特殊解决,未发现明显异常。入院前14天无明显诱因浮现下腹闷痛,无阵发性加剧,无她处转移,无伴阴道出血、阴道流水、胎动异常等,就诊本院,拟“G1P0孕33+3周LOA先兆早产”收住院,予以“硫酸镁解痉,地塞米松促胎肺成熟”等解决(详见旧病历号413324),予6.13规定出院。入院前1小时余无诱因浮现阴道少量出血,色暗红,仅粘裤底,无血块,无腹痛、阴道流水、胎动异常等,就诊本院,拟“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早产”收住院。
2.病史分析:
(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。
(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间,阴道出血量 ,有无阴道流水、发热等,有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。
(3) 病史特点:1、生育期妇女
2、停经35+3周,阴道少量出血1小时余。
3、产检未扪及宫缩,肛查:宫口未开,S-4,胎膜未破。
4、患方规定保胎治疗,入院后予硫酸镁解痉安胎及止血敏止血解决;查NST:反映型。经治疗后,目前患者状况尚稳定,无宫缩,无阴道出血。保胎成功。
体格检查
1.成果:
T:36.8℃   P:80次/分  R:20次/分  BP:100/60mmHg  
孕妇身高161cm  体重:56.5Kg;神志清晰,双肺呼吸音清,心律齐,腹隆起,软,未扪及宫缩,无压痛、反跳痛,肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况:腹围90cm,宫高34cm,未扪及宫缩,胎位LOA,FHR140次/分,先露头,半定,估计胎儿体重3.060kg,胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常,骨盆评分5分。外阴:发育正常,无水肿、静脉曲张等。肛查:宫口未开,S-4,胎膜未破。
2.体格检查分析:
(1) 查体特点:胎心140次/分,宫高34cm,腹围90cm,胎儿发育与孕周相符。
(2)余无明显阳性体征。
辅助检查
1.成果:床边B超示:1、单胎头位存活(BPD86mm,Fl65mm),2、胎盘II度早。
2. 胎心监护:胎心率基线130次/分,胎动反映好。
2.辅助检查分析:
本患者胎心监护为反映型,B超提示胎儿发育与孕周相符,未见明显畸形。胎盘位置正常。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:
G1P0孕35+3周LOA先兆早产。
2.诊断根据:
(1) 停经35+3周,阴道少量出血1小时余。
(2)查体:腹隆起,软,未扪及宫缩,无压痛、反跳痛,肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况:腹围90cm,宫高34cm,未扪及宫缩,胎位LOA,FHR140次/分,先露头,半定,估计胎儿体重3.060kg,胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常,骨盆评分5分。外阴:发育正常,无水肿、静脉曲张等。肛查:宫口未开,S-4,胎膜未破。
(3)、床边B超示:1、单胎头位存活(BPD86mm,Fl65mm),2、胎盘II度早。
3.鉴别诊断:早产临产:停经不小于28周,不不小于37周,浮现规则宫缩及阴道出血,检查发现宫口开大不小于2cm。可鉴别。
治疗
()治疗原则:胎儿存活,无胎儿窘迫,胎膜未破---尽量克制宫缩,维持妊娠(保胎)胎膜已破,早产不可避免----设法提高早产儿的存活率()解决:治疗措施1.卧床休息2.克制宫缩:1)沙丁胺醇:口服2.4-4.8mg,一般初次4.8mg,后来每8小时口服2.4-4.8mg,直到宫缩克制时停药。2)硫酸镁:用药措施:硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。初次用硫酸镁16-20ml25%GS20 ml缓慢静脉注射(10min↑), 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h,每日用量20-25g注意事项:膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml
              3)利托君:150mg加于5%葡萄糖液500ml,稀释为0.3mg/ml静滴,保持0.15--0.35mg/min滴速,48h内滴完,待宫缩克制后至少持续滴注12小时,再改为口服10mg,每日4次。
4)硝本地平:钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mgqid24小时量不超过60mg5)消炎痛:开始25mg,每8小时口服1次,24小时后改为每6小时一次,使用周期要不不小于1周,因对胎儿肾功也许有一定影响,故目前少用。
                3.控制感染
4.促胎肺成熟避免新生儿RDS地塞米松5.分娩的解决:()早产儿的解决:患儿出生后若有必要予行新生儿急救,如深部吸痰、加压给氧,气管插管、胸外心脏按压等急救措施,并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。
胎儿宫内窘迫(.10
病史
1.病史摘要:
王冰琴,26岁。主诉:停经35周,胎动减少2天。
患者入院前2天无明显诱因浮现胎动减少,无腹痛及阴道出血,外院检查未发现异常,孕妇自12周始在外院行产前检查,孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建,无高血压、心脏病及其她慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史,孕期无吸烟及被动吸烟史,家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其她不适。
2.病史分析:
(1) 胎动减少是患者的一种不确切的主观指标,应叮嘱患者记录胎动次数。
(2) 应具体询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水,有无头痛、头晕及发热,有无腹部外伤、性交及阴道出血史,检查中还应注意患者的血压及子宫张力状况,查找也许致胎儿宫内窘迫的因素。
(3) 病史特点:①无明显诱因浮现胎动减少,不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其她不适。
体格检查
1.成果:
T 37.2℃,P 80次/分,R 20次/分,BPl20/80mmHg。
孕妇身高1.56m,体重66kg;宫高36cm,腹围94cm,胎心120次/分;头先露,子宫张力无明显增高,宫体无压痛,阴道无流血、流水。
2.体格检查分析:
(1) 查体特点:胎心120次/分,宫高36cm,腹围94cm,胎儿发育与孕周相符。
(2) 无明显阳性体征。
辅助检查
    1.成果:
(1) B超检查发现胎盘后壁附着,胎儿双顶径为8.3cm,羊水平段6.6cm,未见胎盘早剥迹象。
(2) 胎心监护:胎心率120次/分,监测40分钟未及胎动,基线变异明显减少。
2.辅助检查分析:
本患者胎心监护为无反映型,胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符,未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护,胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:
(1) GlP0,宫内孕35+4周头位
(2)胎儿宫内窘迫
2.诊断根据:
(1)胎动明显减少,表达胎儿危险。
(2)胎心监护NST无反映型。
3.鉴别诊断:
需与胎儿心动过缓鉴别;胎儿心率≤120次/分.胎动及胎心率反映正常。本病例胎动明显减少,胎心监护NST无反映型,可排除胎儿心动过缓的诊断。
治疗
1.治疗原则:寻找胎儿宫内窘迫的因素,祛除病因,密切监测胎儿状况,及时终结妊娠。
2.治疗方案:
(1) 予以改善子宫胎盘血流量的药物,如硫酸镁静滴。
(2) 一般治疗:左侧卧位,间断吸氧.
(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善,胎动不恢复,应及时终结妊娠。
输卵管妊娠(.11
病史
1.  病史摘要:
张晶晶,女,25岁。主诉:停经50天,刮宫术后3天,腹痛2小时。
患者平时月经规则,末次月经为9月20日,11月7日因“停经47天、尿HCG阳性”,拟诊为“早孕”在本地医院行人工流产术,手术记录不详。11月10日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次,来我院急诊就诊。急诊B超提示:盆腔中档量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,急诊收入病房。
既往史:患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史:13岁初潮,月经周期5/28天,量中档,无痛经,未避孕,行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2.病史分析:
(1) 本例患者为已婚、育龄女性,有慢性盆腔炎史,有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术,应具体询问术中状况,如与否见到绒毛等;虽然有手术记录发现绒毛组织的状况下,仍然不能完全排除异位妊娠的也许性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为重要症状就诊,B超提示:盆腔中档量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,故本例患者宫外孕的也许性比较大。
(2) 病史特点:①患者有慢性盆腔炎史,有人工流产史,3天前行刮宫术(手术记录不详)。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。③急诊B超提示:盆腔中档量积液,左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1.成果:  
T 37.3℃,P 104次/分,R 24次/分,BP 80/50rmnHg。
发育正常,营养中档,贫血貌,痛苦面容,神志清晰,检查合伙;皮肤黏膜苍白,湿冷,无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺未发现异常;腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,未触及包块,肠鸣音正常;脊柱四肢正常.神经系统检查正常。
妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:畅,少量陈旧性血液;宫颈;光滑,举痛阳性;子宫:后位,饱满,压痛,质地软,有漂浮感;附件:左附件区似可触及直径6cm的包块,双附件区压痛,以左侧为著。
2.体格检查分析:
查体特点:①血压下降,脉搏细速,有休克的体现。②腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛,子宫正常大小,质软,有漂浮感;左附件区似可及直径6cm的包块,压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1.成果:
(1) 血常规:Hb 65g/L,WBC 9×109/L,PLT 230×109/L。
    (2) 尿HCG;阳性。
    (3) B超:盆腔中档量积液,左附件区包块。
    (4) 心电图:窦性心动过速,正常心电图。
    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2.辅助检查分析:
血常规提示贫血,盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血;尿HCG阳性,人工流产术中的状况不详,宫外孕的也许性较大。
诊断及鉴别诊断
    1.诊断:
    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)
    (2) 失血性休克
2.诊断根据:
    (1) 25岁已婚育龄妇女。
    (2) 主诉:停经50天,刮宫术后3天,腹痛2小时。
    (3) 病史特点:有人工流产手术史(记录不详),不能明确与否见到绒毛,术后三天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。
    (4) 体格检查特点:①腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛,子宫正常大小,软。④左附件触及6cm直径的囊块,压痛。 (5) 实验室检查:Hb65g/L,尿HCG阳性。
(6) B超检查:盆腔中档量积液,左附件区包块。
3.鉴别诊断:
(1) 妊娠流产;有停经史,尿HCG阳性,可有下腹阵发性坠痛,阴道出血量较多,出血量与临床体征相符,无急腹症的体现;妇科检查宫口扩张,有时可见妊娠物堵于宫口,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛,刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映,则更有助于排除流产的诊断。
(2) 黄体破裂:黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现,一般不伴有停经史,且症状较轻,不伴阴道流血,尿妊娠实验阴性,术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3) 卵巢肿瘤蒂扭转:无停经史,无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史,忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛,常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张,下腹部有局限压痛,有时可扪及包块;妇科检查两侧附件区可扪及包块,压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠实验阴性。
(4) 卵巢肿瘤破裂:卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起,小囊肿破裂时可有轻微腹痛,大囊肿特别是畸胎瘤破裂时,常有剧烈的下腹痛,伴恶心、呕吐,甚至浮现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失;患者一般无停经史,无阴道流血,尿妊娠实验阴性。    .
(5) 急性阑尾炎:急性阑尾炎无停经史及妊娠征象,常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征,尿妊娠实验阴性,B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1.治疗原则:立即开放静脉输晶体和胶体液,配血输血,吸氧,纠正休克,积极准备手术治疗。
2.治疗方案:在扩容和纠正休克的同步,立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。






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