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标题: 妇产科典型案例分析3 [打印本页]

作者: libingccmb    时间: 2024-10-5 22:43
标题: 妇产科典型案例分析3
免感染应尽快终结妊娠。
(4)胎膜早破合并感染,无论孕期长短,胎儿与否成熟均应及早终结妊娠。
避免:1.加强孕期保健,避免负重和外伤,妊娠晚期严禁性交,宫颈内口松弛者于妊娠14周左右行内口缝扎术。
2.加强产前检查,及时纠正胎位异常。对临产后仍有胎位异常及头盆不称者应卧床休息,取臀高位,尽量减少肛诊检查的次数。
3.积极治疗慢性宫颈炎、阴道炎,以免影响胎膜
子宫肌瘤(.03
病史
1.病史摘要:
陈美英,女,40岁。主诉:月经量增多三年。
患者既往月经正常,周期30天左右,经期5-6天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl,前足月妊娠自然分娩;产后半年上环,因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。发病以来,食欲尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体健康,无身体其她部位出血病史,无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经:14,5-6/30,量中档,轻度痛经,白带正常;生育:l-0-2-1。家族史无特殊状况。
2.病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解,可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反映,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经,浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其她时间。
(3) 病史特点:①三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。
体格检查
1.成果:
T 37.4℃,P 80次/分,R 20次/分,BP ll0/80mmHg。
一般状况可,发育正常,营养状况中档,表情自如,神志清晰,自动体位,检查合伙;皮肤黏膜苍白,无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软,无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中档、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析:
(1)患者除贫血貌外,全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。
(2)体检特点:①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。
辅助检查  
1.成果:
(1) 血常规:RBC 2.8×109/L, Hb 54g/L,WBC 4.3×109/L,PLT l89×109/L。
(2) B超:子宫大小12cm×l1cm×l0cm,子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区,子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析:
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化,当有贫血时,则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段,并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断:
(1) 多发性子宫肌瘤
(2) 继发性贫血
2.诊断根据:
(1) 患者40岁,已婚已育女性。
(2) 主诉月经量多三年。
(3) 病史特点:月经量多三年、有血块,每次月经来潮用卫生巾十多片,逐渐多达30余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点;子宫增大,形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5) 血常规;血红蛋白减少,红细胞减少,血小板正常。
(6) B超:子宫增大,见多种稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则。
3.鉴别诊断:
(1) 妊娠子宫:有停经史及早孕反映,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(1)      子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状,B超检查可有助于诊断。
(2)      功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小,B超等辅助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。
(4) 子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女,有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速,可浮现侵犯周边组织的症状,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则:纠正贫血,手术治疗。
输卵管妊娠(.4
病史
1.  病史摘要:
李金玉,女,25岁。主诉:停经50天,腹痛2小时。
患者平时月经规则:3-4/30,末次月经为2月9日,4月8日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次,来我院急诊就诊。急诊B超提示:盆腔中档量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,急诊收入病房。
既往史:患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史:13岁初潮,月经周期3-4/30,量中档,无痛经,未避孕,行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2.病史分析:
(1) 本例患者为已婚、育龄女性,有慢性盆腔炎史,有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者以腹痛和晕厥为重要症状就诊,B超提示:盆腔中档量积液,左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,故本例患者宫外孕的也许性比较大。
(2) 病史特点:①患者有慢性盆腔炎史,有人工流产史。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。③急诊B超提示:盆腔中档量积液,左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1.成果:  
T 37.3℃,P 104次/分,R 24次/分,BP 80/50rmnHg。
发育正常,营养中档,贫血貌,痛苦面容,神志清晰,检查合伙;皮肤黏膜苍白,湿冷,无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大;头颅五官无异常,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺未发现异常;腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,未触及包块,肠鸣音正常;脊柱四肢正常.神经系统检查正常。
妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:畅,少量陈旧性血液;宫颈;光滑,举痛阳性;子宫:后位,饱满,压痛,质地软,有漂浮感;附件:左附件区似可触及直径6cm的包块,双附件区压痛,以左侧为著。
2.体格检查分析:
查体特点:①血压下降,脉搏细速,有休克的体现。②腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛,子宫正常大小,质软,有漂浮感;左附件区似可及直径6cm的包块,压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1.成果:
(1) 血常规:Hb 65g/L,WBC 9×109/L,PLT 230×109/L。
    (2) 尿HCG;阳性。
    (3) B超:盆腔中档量积液,左附件区包块。
    (4) 心电图:窦性心动过速,正常心电图。
    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2.辅助检查分析:
血常规提示贫血,盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血;尿HCG阳性,宫外孕的也许性较大。
诊断及鉴别诊断
    1.诊断:
    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)
    (2) 失血性休克
2.诊断根据:
    (1) 25岁已婚育龄妇女。
    (2) 主诉:停经50天,腹痛2小时。
    (3) 病史特点:有盆腔炎、人工流产手术史、入院前2小时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。
    (4) 体格检查特点:①腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛,子宫正常大小,软。④左附件触及6cm直径的囊块,压痛。 (5) 实验室检查:Hb65g/L,尿HCG阳性。
(6) B超检查:盆腔中档量积液,左附件区包块。
3.鉴别诊断:
(1) 妊娠流产;有停经史,尿HCG阳性,可有下腹阵发性坠痛,阴道出血量较多,出血量与临床体征相符,无急腹症的体现;妇科检查宫口扩张,有时可见妊娠物堵于宫口,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛,刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映,则更有助于排除流产的诊断。
(2) 黄体破裂:黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现,一般不伴有停经史,且症状较轻,不伴阴道流血,尿妊娠实验阴性,术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3) 卵巢肿瘤蒂扭转:无停经史,无阴道流血;常有卵巢肿瘤病史,忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛,常伴有恶心、呕吐;腹部检查腹肌较紧张,下腹部有局限压痛,有时可扪及包块;妇科检查两侧附件区可扪及包块,压痛局限;B超检查发现盆腔包块;尿妊娠实验阴性。
(4) 卵巢肿瘤破裂:卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起,小囊肿破裂时可有轻微腹痛,大囊肿特别是畸胎瘤破裂时,常有剧烈的下腹痛,伴恶心、呕吐,甚至浮现休克;体格检查腹部有明显的腹膜刺激征;妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失;患者一般无停经史,无阴道流血,尿妊娠实验阴性。    .
(5) 急性阑尾炎:急性阑尾炎无停经史及妊娠征象,常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐;腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张;血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征,尿妊娠实验阴性,B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1.治疗原则:立即开放静脉输晶体和胶体液,配血输血,吸氧,纠正休克,积极准备手术治疗。
2.治疗方案:在扩容和纠正休克的同步,立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染。






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