优化中风和相关心脏病管理的综合护理 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

中风患者的管理通常是多学科的，涉及各种专业和医疗保健专业人员。鉴于中风和心血管疾病的共同风险因素，可能还需要心血管团队以及患者护理人员和近亲提供意见。最终，患者是这一切的核心，需要对中风后管理的优先事项采取协调一致的方法，作为患者“旅程”或“患者路径”的一部分，不同的多学科医疗保健专业人员可以始终如一地实施这种方法，得到适当的教育和远程医疗方法的支持。所有这些方面最终将有助于提供护理并提高患者（和护理人员）的参与度和赋权。鉴于需要解决对心脏病和卒中患者进行整体或综合护理的多学科方法，欧洲心脏病学会卒中委员会召集了一个工作组，其职责是就综合护理管理达成共识，以优化脑卒中患者的管理。中风和相关的心脏病。本立场文件总结了现有证据，并提出了可能有助于确定证据差距和简单实用方法以协助日常临床实践的共识声明。作为一种更全面的卒中综合护理方法，提出了卒中后 ABC 路径，将包括三个管理支柱：其职责是就优化中风和相关心脏病管理的综合护理管理提出共识。本立场文件总结了现有证据，并提出了可能有助于确定证据差距和简单实用方法以协助日常临床实践的共识声明。作为一种更全面的卒中综合护理方法，提出了卒中后 ABC 路径，将包括三个管理支柱：其职责是就优化中风和相关心脏病管理的综合护理管理提出共识。本立场文件总结了现有证据，并提出了可能有助于确定证据差距和简单实用方法以协助日常临床实践的共识声明。作为一种更全面的卒中综合护理方法，提出了卒中后 ABC 路径，将包括三个管理支柱：

[size=0.9375]卒中患者的管理通常是多学科的，需要卒中专家（医生和护士）以及内科、神经科、放射科、急诊科、初级保健和康复团队（包括物理治疗师、言语治疗师和职业治疗师）的投入。鉴于中风和心血管疾病的共同风险因素，可能还需要心脏病专家、血管介入医师、血管外科医生和神经外科医生以及护士、患者护理人员和近亲提供意见。最终，患者是所有这一切的核心，需要对中风后管理的优先事项采取协调一致的方法，作为患者“旅程”或“患者路径”的一部分，不同的多学科医疗保健专业人员可以始终如一地实施这种方法，' 得到适当的教育和远程医疗方法的支持。所有这些方面最终将有助于提供护理并提高患者（和护理人员）的参与度和赋权。

[size=0.9375]鉴于需要解决对心脏病和中风患者进行整体或综合护理的多学科方法，欧洲心脏病学会卒中委员会召集了一个工作组，负责审查已发表的证据并就综合护理提出共识管理以优化中风和相关心脏病的管理。本立场文件总结了现有证据，并提出了可能有助于确定证据差距和简单实用方法以协助日常临床实践的共识声明。尽管如此，考虑到该患者所呈现的所有不同情况，医疗保健提供者和患者及其家人必须共同做出有关每位患者护理的最终判断。

[size=0.9375]心脑血管疾病（统称为 CVD）的共同发生和相互关联的性质需要一个联合行动计划来预防、识别、治疗和康复人们。要实现这一目标，需要在多个方面采取多方面的行动，包括卫生和社会护理人员。不言而喻，在综合护理服务模式中增加心脏和中风专家劳动力的协作和整合将确保有效和高效。事实上，需要采取协调一致的行动来解决心血管疾病的潜在风险因素，需要对疾病预防和健康促进政策进行更多的投资和实施。[url=]1[/url][url=][/url]

[size=0.9375]“综合护理”方法的重要性已应用于其他慢性病。[url=]2[/url] , [url=]3[/url]对于心房颤动 (AF) 患者，这是缺血性卒中 (IS) 的常见原因，ABC（心房颤动更好的护理）途径已被提议作为具有三个核心支柱的综合护理方法：“ A ”避免中风（含抗凝剂）；' B ' 更好的症状管理，以患者为中心决定心率或节律控制；和' C '心血管和合并症风险优化。[url=][/url][url=][/url][url=]2[/url]这提供了一种简化的管理方法，适用于 AF 患者是否由任何医疗保健专业人员管理，无论是全科医生还是医院专家（无论是心脏病专家还是非心脏病专家），最大限度地减少来自医疗保健专业人员的信息冲突的可能性. 事实上，向患者提供的不一致信息与患者对其管理计划的依从性较差有关。[url=]4[/url]指南中越来越多地推荐综合护理方法。[url=]5[/url] , [url=]6[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]应用于 AF 患者的 ABC 途径已在临床试验、前瞻性队列研究和前瞻性随机试验的事后分析中得到充分验证。[url=]7[/url]在一项系统评价中，坚持 ABC 通路的 AF 患者的全因死亡风险较低 [优势比 (OR)：0.42, 95% CI 0.31–0.56]，心血管死亡 (OR: 0.37, 95% CI 0.23) –0.58)、中风 (OR: 0.55, 95% CI 0.37–0.82) 和大出血 (OR: 0.69, 95% CI 0.51–0.94)。[url=]7[/url] ABC 通路依从性改善的临床结果是显而易见的，即使在临床复杂的患者中，例如患有多种疾病、多种药物治疗和重复住院的患者。[url=]8[/url]在前瞻性整群随机移动房颤应用 (mAFA)-II 试验中，[url=]9[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]与常规护理相比，mAFA 干预加 ABC 通路依从性护理的“IS/全身性血栓栓塞、死亡和再住院”复合结局的发生率较低 [1.9% vs. 6.0%；风险比 [HR]：0.39；95% CI 0.22 至 0.67；P < 0.001]。使用高血压、肾/肝功能异常、卒中、出血史或易感性、不稳定的国际标准化比率、老年人（> 65 岁）、药物/酒精伴随评分进行动态出血风险监测和随访重新评估，导致大出血风险降低。 mAFA 与常规护理相比，一年时为 2.1% 与 4.3%）并将口服抗凝剂的总使用率从 63% 增加到 70%。[url=]10[/url][url=][/url]在 mAFA-II 试验的长期扩展队列中，使用基于 App 的干预措施，维持了有益效果，对 ABC 通路具有高依从性 (>70%) 和持久性 (>90%)。[url=]11[/url][url=][/url]

[size=0.9375]20% 到 30% 的中风是复发性中风。[url=]12[/url]中风护理的综合护理方法可以降低 CVD 事件的可能性，但如果发生 CVD 事件，至关重要的是要有循证护理途径，在任何时间点为每个人提供公平的护理。这些途径需要提供无缝、综合和个性化的护理，并由具有正确知识、技能和行为的劳动力提供，具体取决于他们在途径中的角色。所有这些努力都需要经过严格的评估和调整，才能有效地使用医疗资源。[url=]13[/url] , [url=]14[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]在英国，中风特定教育框架 (stroke-education.org.uk) 中明确规定了中风特定护理的知识和技能，其中包括从提高对中风症状的认识到临终关怀、康复和重返工作岗位。虽然这些是为中风专家和中风相关人员开发的，但许多知识、技能和行为同样适用于心脏劳动力和护理途径。显然需要这种标准化和综合的卒中后计划和康复后的后续护理，但这些计划并未广泛应用。[url=]15[/url]此类计划将有助于提高护理质量，并有助于避免患者护理和患者结果发生不必要的变化。它们还为质量标准提供信息，并允许根据推荐标准对服务和护理进行基准测试。在英国的卒中护理中，该标准已通知 Sentinel 卒中国家审计包 (SSNAP; https://www.strokeaudit.org )，该包自 1997 年作为国家 Sentinel 审计开始以来支持了卒中护理许多方面的发展。欧洲中风行动计划也强调中风和二级预防的综合治疗。[url=]16[/url][url=][/url]

[size=0.9375]同样，心脏和中风服务的质量改进也通过审计计划实现，重点关注心脏手术、经皮冠状动脉介入治疗、节律管理、心力衰竭、心肌缺血和先天性心脏病。不幸的是，他们通常专注于急性护理，而不是康复和二级预防。重要的是，这些领域中有许多与中风护理有共同点。例如，心律失常（如 AF）会显着增加首次中风的风险，如果在急性事件后仍未得到治疗，则会增加中风复发的风险。此类心脏病不仅需要急性诊断和治疗，还需要康复和终身管理。

[size=0.9375]考虑到共同的心血管危险因素，包括年龄增长、男性、高血压、糖尿病 (DM)、瓣膜性心脏病、心力衰竭、冠心病、慢性肾病、炎症性疾病、睡眠呼吸暂停和烟草使用。[url=]18[/url][url=][/url]可以提出针对中风后患者的综合或整体管理途径，不仅针对预防复发性中风，而且改善患者的功能状态和症状，并管理心血管危险因素、合并症和生活方式的改变；这是本共识文件的重点。

[size=0.9375]中风后患者的“A”标准（“适当的抗血栓治疗”）是指使用口服抗凝剂 (OAC)，作为非维生素 K 拮抗剂 OAC（也称为直接 OAC 或 DOAC）或管理维生素 K 拮抗剂（VKA，例如华法林），当存在 AF 时，治疗范围内的时间≥70%；如果存在人工机械心脏瓣膜，则使用 VKA。如果存在相关的动脉粥样硬化性血管疾病且不存在 AF 或机械瓣膜，则需要适当使用抗血小板治疗。需要在预防复发性缺血或血栓事件和大出血之间取得平衡，[url=]20[/url] , [url=]21[/url][url=][/url][url=][/url]如果同时存在 AF 和血管疾病，无论是冠状动脉、颈动脉还是外周动脉疾病，这更具挑战性。在此类患者（即患有稳定血管疾病的 AF）中，抗凝单药治疗足以作为血栓预防，[url=]22[/url]尽管许多医生仍会开出联合治疗，尽管缺乏来自大型随机试验的证据。例如，在一项系统评价和荟萃分析中，AF 患者颈动脉狭窄的综合患病率为 12.4%（95% CI 8.7 至 16.0），范围为 4.4% 至 24.3%。[url=]23[/url]在合并冠状动脉疾病的 AF 患者中，适当的抗血栓治疗管理因临床情况而异。[url=]24[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]当 AF 患者有“稳定的血管疾病”时，应采用 OAC 单药治疗。[url=]25[/url]在 AFIRE 试验中，OAC 加抗血小板联合治疗与稳定性冠心病 AF 患者的血栓栓塞和出血结局更差相关。[url=]26[/url]在出现急性冠状动脉综合征 (ACS) 的 AF 患者中，需要在需要 OAC 的 AF 相关卒中预防和减少需要抗血小板治疗的 ACS 表现中的心脏缺血之间取得平衡；将经皮冠状动脉介入治疗后支架血栓形成的风险和 OAC 与抗血小板治疗联合使用的出血风险降至最低。[url=]27[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]对于无症状的重度颈动脉狭窄和 AF 患者，通常考虑颈动脉内膜切除术[url=]28[/url]、[url=]29[/url]，或者在不太适合手术的患者中，可以选择颈动脉支架置入术[url=]29[/url]尽管支架植入后需要短期联合抗血栓治疗. [url=]28[/url]虽然需要更多数据来为这种情况下的最佳抗血栓治疗提供信息，但最近的一项全国性观察证据表明，单独使用 OAC 治疗可能是大多数此类患者的默认治疗，并结合短期单一抗血小板治疗用于高危患者的抗血小板治疗。复发性血管事件。[url=]30[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]在没有 AF且缺血事件风险增加的稳定动脉粥样硬化性血管疾病患者中，即使在没有相关 AF 的情况下，利伐沙班 2.5 mg bid 和阿司匹林联合治疗对 CVD 事件（包括卒中）也有一些益处，但有更严重的风险流血的。在使用抗凝策略的人的心血管结局试验中，[url=]31[/url][url=][/url]与单用阿司匹林组相比，低剂量利伐沙班联合阿司匹林组的主要复合结局[心血管死亡、卒中或心肌梗死 (MI)] 较低（HR 0.76；95% CI 0.66 至 0.86），在更多大出血事件的成本（HR 1.70；95% CI，1.40 至 2.05）。与单用阿司匹林组相比，利伐沙班联合阿司匹林组的死亡率也较低（HR 0.82；95% CI，0.71 至 0.96），IS（HR 0.51；95% CI 0.38-0.68）也是如此。[url=]31[/url][url=][/url]

[size=0.9375]使用抗血小板药物预防非心源性卒中二级卒中的标准和指南推荐方法是阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛。[url=]32[/url]阿司匹林和缓释双嘧达莫的组合也被推荐，但在有效避免第二次中风试验的预防方案结果显示与氯吡格雷相比，在 IS 结局和显着更高的颅内风险因头痛而出血和停药。[url=]33[/url][url=][/url][url=][/url]推荐的阿司匹林剂量范围为每天 50-325 毫克，但大多数从业者使用较低剂量，因为较低和较高剂量之间的疗效没有显着差异，而且较高剂量与更多胃肠道副作用有关。

[size=0.9375]阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛与单用阿司匹林的比较在三项相对较新的大型随机临床试验中进行了评估。第一个是氯吡格雷在非致残性脑血管事件 (CHANCE) 高危患者中的应用，该研究评估了氯吡格雷联合阿司匹林在 300 mg 负荷剂量氯吡格雷后 21 天的疗效，随后氯吡格雷单药治疗至第 90 天与阿司匹林相比仅在中国患有轻度卒中 [美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) < 3] 或 ABCD2 评分 ≥ 4 的高危短暂性脑缺血发作 (TIA) 人群中进行。[url=]34[/url][url=][/url]早期联合治疗组的主要结局事件显着减少，而大出血或重度出血没有增加。有趣的是，在这项临床试验中，具有 CYP219C 等位基因的患者（将其确定为氯吡格雷至其活性前药的缓慢代谢物）并没有从联合抗血小板治疗中受益，而没有它的患者主要结局事件显着减少。[url=]35[/url][url=][/url]

[size=0.9375]新 TIA 和轻微缺血性卒中中的血小板导向抑制 (POINT) 试验评估了氯吡格雷联合阿司匹林与单独使用阿司匹林在轻微卒中 (NIHSS < 3) 和 ABCD2 评分≥ 4 的高危 TIA 患者的异质人群中. [url=]36[/url][url=][/url]在 POINT 试验中，患者接受 600 mg 负荷剂量的氯吡格雷，然后从第 2 天到第 90 天每天服用 75 mg，加上阿司匹林与单独使用阿司匹林。结果表明，联合组的主要结果是 IS、MI 和缺血性血管死亡显着降低，但这与大出血风险显着增加有关。在 POINT 试验中，氯吡格雷慢代谢基因变异的存在与疗效显着降低无关，但在这些患者中存在疗效降低的趋势，尽管由于样本量小而没有达到显着性。[url=]37[/url][url=][/url]根据这两项试验的结果，现在建议将阿司匹林和氯吡格雷联合用于近期患有轻微（NIHSS 评分≤3）非心源性 IS 或高危 TIA（ABCD2 评分≥4）的患者。应尽早开始（最好在症状出现后 12-24 小时内，至少在发病后 7 天内）并持续 21-90 天。然后，应进行单一的抗血小板治疗。[url=]38[/url][url=][/url]

[size=0.9375]最近的一项试验，即用替格瑞洛和 ASA 治疗急性卒中或短暂性脑缺血发作预防卒中和死亡试验 (THALES) 在轻度至中度卒中患者中比较了替格瑞洛加阿司匹林与阿司匹林单药治疗 30 天，NIHSS < 5或 ABCD2 评分≥ 6 的高危[url=]TIA。39[/url][url=][/url]在联合治疗组中，缺血性和出血性中风的主要结果以及 IS 的次要结果显着降低。联合治疗组发生严重和颅内/致命性出血的风险增加。THALES 的一项亚组分析表明，联合治疗的益处仅发生在有记录的大动脉狭窄 30% 或更大的患者中，并且与出血风险增加无关。[url=]40[/url]在 CHANCE-2 试验中，在既往卒中/高危 TIA 和 CYP2C19 功能丧失携带者的患者中，与氯吡格雷相比，使用替格瑞洛加阿司匹林与随后卒中的 90 天风险显着适度降低相关。加上阿司匹林。[url=]41[/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]美国食品药品监督管理局最近批准了替格瑞洛联合阿司匹林用于卒中二级预防。在一些亚洲国家，另一种具有抗血小板活性的药物西洛他唑被批准使用并被广泛使用。事实上，最近在日本进行的一项将西洛他唑与阿司匹林或氯吡格雷联合使用的试验表明，这种联合用药优于单独使用阿司匹林或氯吡格雷，而不会增加大出血的风险。[url=]42[/url]然而，西洛他唑在欧洲或美国未被批准用于卒中预防。[url=][/url]

[size=0.9375]卒中途径并不简单，因为多达 40% 的患者在进入卒中单元后病情恶化，主要是在最初的 24 小时内。[url=]45[/url]这被称为早期神经功能恶化，如果这种情况持续存在，则称为中风进展并反映继发性脑损伤。[url=]46[/url] , [url=]47[/url]患者状况的这种波动可能是潜在可逆的生理或神经因素（心动过缓/心动过速、高血糖或低血糖、感染代谢率增加）的结果，尽管有时它们是不可逆的（例如占位效应、脑干疝））。[url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]中风后整体护理的目标是改善功能和心理状态，鉴于其多因素性质，需要采用多学科方法。多学科团队提供的干预措施取得了增量收益，重点是康复和功能恢复（在线补充材料，表 S1 )。重要的例子包括减少运动缺陷的手臂机器人疗法和镜像疗法，以及增加重新获得行走能力的中风患者数量的机电步态训练。[url=]48、49[/url]同样，使用跑步机训练有助于提高非卧床中风幸存者的步行速度和步行耐力[url=]。[/url][url=]50[/url] ,[url=] 51[/url]然而，缺乏用于设计和执行大规模中风康复试验的标准模板在一定程度上限制了该领域的进一步进展。[url=]52[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]在数字革命之后，远程医疗、虚拟现实和机器人技术已经过试验和测试，但尚未转化为中风后真正的、可衡量的功能益处。[url=]52[/url]将中风幸存者纳入现有医院心脏康复计划的运动部分的创新方法已显示出前景，可改善中风幸存者的耐力、健康状况和生活质量，并为自我管理提供机会。[url=]53[/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]卒中后痴呆通常未被充分认识，卒中幸存者的患病率约为 30%。[url=]63[/url] , [url=]64[/url]同样，需要提高认识和多学科方法，并根据临床状况进行神经心理学评估。[url=]63[/url] , [url=]64[/url]脑卒中后痴呆的发病率随着年龄的增长、教育程度低、日常生活依赖他人、脑卒中前认知下降而无痴呆、DM、AF 和其他心律失常、败血症、充血性心力衰竭、无症状梗塞而增加、脑萎缩和脑白质疏松症。[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]从长远来看，中风幸存者及其家人和护理人员将面临几项挑战：生活质量差、中风相关残疾、康复资源不足、社会孤立和护理人员支持不足、护理人员负担过重和倦怠，维持正常生活和职业的努力不足。[url=]65–67[/url]为了满足患者和家属对良好康复和适当重新融入社会的期望，需要采用以患者为中心的协同综合护理整体方法，涉及多学科的医疗保健专业人员和相关服务。[url=][/url]

[size=0.9375]流行病学研究表明，五种可改变的危险因素，血压、不健康饮食、腹部肥胖、缺乏身体活动和吸烟占人群中风归因风险的 80% 以上[url=]68[/url]、[url=]69[/url]并且在中风后往往管理和控制不佳，因此增加卒中复发的风险。[url=]70[/url]大多数中风在很大程度上可以通过选择健康的生活方式来预防。因此，多因素生活方式和行为干预，基于行为改变的理论模型，采用已建立的方法，由跨学科团队提供，可能对中风人群产生最大的累积益处。[url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]支持饮食干预以减少中风复发的证据有限，并且从评估饮食因素对中风危险因素（如高血压和高胆固醇血症）的影响的流行病学研究中推断出营养的保护作用。[url=]71[/url] , [url=]72[/url]关于中风后饮食和营养的建议提倡采用地中海式饮食, [url=]71[/url] , [url=]73-76[/url]有证据表明大量摄入水果和蔬菜, [url=]71[/url] , [url=]76-81[/url]纤维, [url=]76[/url] , [url=]78[/url]和经常食用鱼[url=]71[/url] , [url=]74[/url] , [url=]78[/url] , [url=]82[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]可以预防心血管疾病，包括中风，而富含红肉和加工肉类、油炸食品、鸡蛋和含糖饮料的饮食与中风风险增加有关。[url=]71[/url] , [url=]76[/url] , [url=]78[/url] , [url=]80[/url] , [url=]81[/url]低盐饮食与降低中风风险有关。[url=]72[/url] , [url=]83–85[/url]二级预防研究，[url=]73[/url] , [url=]75[/url]一[url=]75[/url]中风患者，已证明地中海式饮食可降低 IS [url=]75[/url]和死亡和复发性 MI [url=]73 。[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]对于患有 IS 或 TIA 的超重和肥胖患者，建议减轻体重，以改善他们的整体心血管风险状况，并为肥胖个体推荐多因素强化生活方式干预。[url=]38[/url]主要来自肥胖糖尿病患者的证据表明，通过传统的行为干预计划、[url=]86[/url]食物替代、[url=]87[/url]或减肥手术[url=]88[/url]减轻 5-10% 的体重可以改善传统的心血管危险因素，即血压、高血糖、和血脂异常。将咨询作为关键组成部分的综合行为计划似乎最有效，可以持续减轻体重。[url=]89[/url] , [url=]90[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]没有临床试验表明减重可以减少急性 IS 人群中风的复发，但减肥手术后的观察数据表明减重对中风风险有一定的益处。在线补充材料，表 S2 )。[url=]91[/url][url=][/url]

[size=0.9375]锻炼和有规律的体育活动可降低中风的风险[url=]80[/url]、[url=]92[/url]、[url=]93 ，并通过减轻体重[/url][url=]94[/url]和降低血压 (BP) 和胆固醇来积极影响中风风险因素。[url=]93[/url] , [url=]95[/url] , [url=]96[/url]应鼓励患者恢复身体活动，并根据需要提供监督和支持。在可能的情况下，中风幸存者应参加 40 分钟的中等强度有氧运动，每周 3 至 4 次，否则应根据他们的运动耐量水平、恢复阶段、环境、可用的社会支持进行个体化的体力活动、身体活动偏好和特定障碍。[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=]38[/url] , [url=]97[/url][url=][/url]

[size=0.9375]对基于生活方式的干预 95、98、99 和仅运动干预 95 进行二级卒中预防的系统评价可[url=]有效[/url]降低[url=]心血管[/url]危险[url=]因素[/url][url=]，[/url]但它们对死亡率、复发性卒中和其他血管事件的影响仍有待确定。[url=]98[/url] , [url=]99[/url]大多数中风患者是久坐不动的，可用的研究是在 TIA 患者和非卧床中风患者中进行的。对预防颅内狭窄研究中复发性中风的支架植入和积极的医疗管理的事后分析[url=]80[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]那些被分配到积极药物治疗和有针对性的风险因素管理的人表明，更多的身体活动与较低的复发性卒中、心肌梗死或死亡风险（OR 0.6, 95% CI 0.4-0.8）和单独复发性 IS 相关（在线补充材料，表 S2 )。

[size=0.9375]大量饮酒（女性：>3 杯/天或 >7 杯/周；男性：>4 杯/天或 >14 杯/周）与更高的中风风险相关[url=]100[/url]，并且是中风的独立危险因素复发。[url=]101[/url]低至中度酒精摄入似乎具有保护作用，但酒精消耗量每增加 12 克/天，IS 的风险就会增加（HR 1.04，95% CI 1.02–1.07）。[url=]102[/url]没有干预研究直接检验减少酒精摄入对卒中复发风险的影响。一项针对生活方式改变的小型中风二级预防试验[url=]103[/url]表明酒精摄入量减少，但无法确定对复发性中风风险的直接影响。[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]中风后戒烟是促进和支持二级预防的基本健康行为；应向患者提供有或无药物干预（尼古丁替代/药物）的咨询。[url=]13[/url] , [url=]103[/url] , [url=]104[/url]多达三分之二的中风幸存者继续吸烟，[url=]105[/url]因此，与不吸烟者相比，中风复发的风险增加了大约两倍；[url=]106[/url]吸得越多，风险就越大。[url=]106[/url]如果一个人无法戒烟，则应鼓励他们减少每日吸烟[url=]105[/url]、[url=]106[/url]并限制被动吸烟。[url=]107[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]AF 是造成 17-36% 的 IS 的原因，在多达四分之一的患者中，IS 或 TIA 是 AF 的首发表现。与其他病因相比，与 AF 相关的中风更常导致死亡或致残。[url=]108[/url] , [url=]109[/url]对于来源不明的 IS 患者，积极寻找 AF 是必要的，因为检测心律失常和开始 OAC 可以保护患者免受另一种 IS。房颤检出率不仅取决于患者特征、卒中时间、卒中类型和所采用的房颤定义，还取决于监测持续时间和质量。[url=][/url][url=][/url]在线补充材料，表 S3 )。作为一般原则，如果我们“看得更仔细、看得更久、看得更复杂……”，我们更有可能在中风后患者中发现更多的 AF。

[size=0.9375]目前，对于没有已知 AF 的卒中后患者，推荐的方法是通过短期 24 小时连续心电图 (ECG) 监测筛查心律失常，然后进行长期（≥72 小时）心电图监测。正如 LOOP 研究（使用植入式循环记录仪通过连续心电图监测检测房颤以预防高危个体中风）的分析所示，单次 72 小时心电图监测在检测 AF、[url=]110[/url]和 2018 年加拿大卒中最佳实践建议提倡对 ESUS 患者进行≥2 周的心电图监测。[url=]111[/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]迄今为止，心电图筛查的最佳持续时间和方法仍然难以捉摸，需要进一步研究。植入式心脏监护仪通过提供连续监测，能够最大限度地提高检测 AF 的机会，并且应该在 7-14 天的无创监测后考虑，对于先前患有 AF 的中风患者，最长可达 30 天。[url=]图 1[/url]）。在 LOOP 研究中，在年龄≥70 岁的“有风险”患者中进行，但不限于既往卒中患者，将较慢的静息窦率、较高的体重指数、NT-pro BNP、肌钙蛋白 T 与性别、年龄相结合和合并症，改善了对持续时间≥24 小时的 AF 发作的预测。[url=]110[/url][url=][/url][url=][/url]

123/24 小时； 12 个月内 AF 的 HR 3.94 (95% CI 1.30–11.97)； 36 个月内 AF 的 HR 3.41 (95% CI 1.38–8.70) - 单变量分析。112 大于或等于每小时 30 次 PAC 或任何 ≥20 次 PAC 的运行事件； 6.3 年内因房颤住院的 HR 2.37 (95% CI 1.07–6.96)。114$LA 大小 >45 mm； 1 年内 AF 的 HR 3.6 (95% CI 1.6–8.4)。115@临床 + BNP 模型中最高四分位数 BNP 心源性卒中的优势比或 4.49 (95% CI 3.26–6.2)；临床 + BNP 模型中 BNP 最低四分位数或 7。 1 (95% CI 4.98–10.12); 临床上 NT-proBNP 最高四分位数 + NT-proBNP 模型 OR 6.17 (95% CI 4.31–8.84)；临床中 NT-proBNP 最低四分位数 + NT-proBNP 模型或 3.34 (2.44–4.59).116$$C2HEST 评分 [CAD/COPD（各 1 分），高血压（1 分），老年人（≥75 岁，2分）、收缩性心力衰竭（2 分）和甲状腺疾病（甲状腺功能亢进，1 分）].117 AF 的风险随着评分值的增加而增加，在 C2HEST 评分 >3.117 的患者中最高##Hazard ratios for基于参考文献的卒中后 AF。112,114–116,118–122" data-path-from-xml="ehac245f1.tif" style="box-sizing: border-box; max-width: 100%; height: auto; display: inline-block; vertical-align: baseline; border: 0px; font: inherit;">[size=0.9375]在新标签中打开[size=0.9375]下载幻灯片

[size=0.9375]中风后患者心房颤动筛查的建议方法。房颤，心房颤动；CAD，冠状动脉疾病；PM，起搏器；ICD，植入式除颤器-心脏复律器；PAC，早发性心房复合体；LA，左心房；TVR，三尖瓣反流；MVR，二尖瓣反流；NT-proBNP，N-末端前脑利钠肽；BNP，脑利钠肽；HR，风险比；或，优势比；ICM，植入式心脏监护仪；ESUS，未确定来源的栓塞中风。* PR 延长药物的 PR 间隔（每 10 毫秒）；12 个月内 AF 的 HR 1.58 (95% CI 1.32–1.90)；在 PR 延长药物的 36 个月 PR 间期（每 10 毫秒）内，AF 的 HR 1.41（95% CI 1.21–1.64）；12 个月内 AF 的 HR 1.17 (95% CI 1.02–1.35)；36 个月内 AF 的 HR 1.15 (95% CI 1.01–1.30)。[url=]112[/url][url=][/url]心房心肌病的其他 ECG 标志物（如 P 波离散度、P 波指数、最大 P 波持续时间）可用于预测 AF 高危患者的特定亚组的 AF。[url=]113[/url] **12 个月内房颤的年龄（每 10 年）HR 1.91 (95% CI 1.31–2.80)；36 个月内 AF 的 HR 1.84 (95% CI 1.33–2.52)。[url=]112[/url] # PAC >123/24 小时；12 个月内 AF 的 HR 3.94 (95% CI 1.30–11.97)；36 个月内 AF 的 HR 3.41 (95% CI 1.38–8.70) — 单变量分析。[url=]112[/url]每小时大于或等于 30 次 PAC 或任何一次运行 ≥20 次 PAC；6.3 年内因房颤住院的 HR 2.37 (95% CI 1.07–6.96)。[url=]114[/url] $ LA 尺寸 >45 毫米；1 年内 AF 的 HR 3.6 (95% CI 1.6–8.4)。[url=]115[/url] @[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]临床 + BNP 模型中最高四分位数 BNP 心源性卒中的优势比或 4.49（95% CI 3.26-6.2）；临床 + BNP 模型中 BNP 最低四分位数或 7.1 (95% CI 4.98–10.12)；临床上 NT-proBNP 最高四分位数 + NT-proBNP 模型 OR 6.17 (95% CI 4.31–8.84)；临床 + NT-proBNP 模型中 NT-proBNP 最低四分位数或 3.34 (2.44–4.59)。[url=]116[/url] $$ C2HEST 评分 [CAD/COPD（各 1 分）、高血压（1 分）、老年人（≥75 岁，2 分）、收缩性心力衰竭（2 分）和甲状腺疾病（甲状腺功能亢进，1 分）]。[url=]117[/url] AF 的风险随着评分值的增加而增加，在 C 2 HEST 评分 >3 的患者中最高。[url=]117[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url] ##基于参考文献的卒中后 AF 风险比。[url=]112[/url] , [url=]114–116[/url] , [url=]118–122[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]最近，出现了基于单导联心电图或脉搏波（例如通过体积描记法或示波血压检测）的新筛查工具，但大多数的临床实用性尚未得到证实，尤其是在中风后患者中。[url=]123、124[/url]另一方面，新的手持式或佩戴式（腰带、贴片、智能手机应用程序）单心电图记录仪表现出良好的灵敏度和特异性[url=]。[/url][url=]125[/url]最近一项针对 IS 或短暂性脑缺血发作 (TIA) 患者的多中心 RCT 表明，基于智能手机的 30 天心电图监测在检测 ≥30 秒 AF 方面优于额外的 24 小时动态心电图监测（9.5 对 2.0%；P = 0.024 ）并导致在 3 个月时更频繁地使用 OAC（9.5 对 0%，P = 0.002）。[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=]115[/url]

[size=0.9375]高血压是卒中一级预防中最普遍和可改变的危险因素。大多数研究还表明，控制血压有利于预防中风复发——在线补充材料，表 S4。[url=]32[/url] ,[url=] 127[/url]卒中急性期的血压管理变化更大，取决于是否对 IS 进行溶栓治疗。指南要求在开始静脉溶栓之前将收缩压 (SBP) 降低到 185 mmHg 以下，舒张压降低到 110 mmHg 以下。[url=]128[/url]鉴于再灌注开始的紧迫性，需要使用拉贝洛尔或尼卡地平等药物进行静脉血压治疗，并在溶栓后的前 24 小时内密切监测血压并将血压维持在 185/105 mmHg 以下。虽然脑出血减少，但与目标 SBP <180 mmHg 相比，IV 溶栓后强化降压至 SBP 130-140 mmHg 并未显示改善 90 天功能结果。[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=]129[/url]

[size=0.9375]血管内血栓切除术（EVT）后的血压管理也不清楚。如果 BP 大于 185/110 mmHg，大多数针对急性 IS 的急性 EVT 试验将患者排除在外。最近在急性缺血性卒中试验中成功血管内治疗后的血压降低未能显示在成功进行 EVT 治疗中强化血压控制 (100-129 mmHg) 与标准 (SBP 130-185 mmHg) 相比，影像学确定的脑实质出血风险有任何显着差异大血管闭塞病例。[url=]130[/url]正在进行的试验（例如，BEST-II：NCT04116112、OPTIMAL_BP：NCT04205305、ENCHANTED 2：NCT04140110、CRISIS I：NCT04775147）正在继续解决在成功再灌注后，更强化的血压管理是否优于<180 mmHg 的标准 SBP 目标。[url=][/url]

[size=0.9375]所有未确诊为糖尿病的中风患者都应进行 DM 筛查。尽管高血糖对糖尿病和非糖尿病患者的急性 IS 有不利影响，但许多研究表明[url=]135-137[/url]（[url=][/url]在线补充材料，表 S5），急性卒中严格控制血糖（例如 70-135 mg/dL）无益，甚至可能有害，使患者面临低血糖和早期神经功能恶化的风险。[url=]138–140[/url]因此，公认的急性卒中血糖方法不那么严格（例如范围 70–180 mg/dL）。[url=]128[/url] ,[url=] 141[/url]卒中后 DM 患者发生心血管并发症的风险非常高，应严格控制目标糖化血红蛋白 1c <7%（建议的管理参见[url=]图 2[/url]）。[url=]142[/url] ,[url=] 143[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]糖尿病和中风患者的建议管理。卒中后高血糖和低血糖患者发生心血管并发症的风险很高，应积极管理血糖。ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CAD，冠状动脉疾病；CKD，慢性肾病；DW25，葡萄糖 25% 的水溶液；DW50，50% 葡萄糖水溶液；DM，糖尿病；GLP-1RA，胰高血糖素样肽-1受体拮抗剂；HF，心力衰竭；HbA1c，糖化血红蛋白；FPG，空腹血糖；PAD，外周动脉疾病；PPG，餐后葡萄糖；TBR，低于范围的时间，TIR，范围内的时间；SGLT2i，钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂。

[size=0.9375]关于血脂异常在卒中发病机制中的作用的现有证据是适度有力的，但大多数数据（在线补充材料，表 S6）表明降低 LDL-C 是 IS 的主要目标，LDL-C 水平每降低 1 mmol/L（39 mg/dL），任何中风的风险都会降低 21.1%。[url=]144[/url]一线药物是他汀类药物。对于初始 LDL-C 水平远高于目标 LDL 水平的患者，可以立即开始依折麦布作为他汀类药物的附加治疗。尽管相关证据很少，尤其是与立即开始他汀类药物治疗对急性心肌梗死患者的作用相比，我们建议在急性期早期开始使用他汀类药物联合或不联合依折麦布，因为这种策略降低了复发性卒中的风险。颈动脉狭窄的TIA患者。[url=]145[/url][url=][/url][url=][/url]长期使用他汀类药物可减少卒中或 TIA 患者致死性或非致死性卒中的复发（在通过积极降低胆固醇水平进行卒中预防研究 HR 0.84；95% CI 0.71-0.99），更高的他汀类药物依从性可降低近期无 AF（HR 0.78；95% CI，0.63-0.97）和 AF（HR 0.59；95% CI，0.43-0.81）的 IS 患者复发性卒中。[url=]146[/url] , [url=]147[/url]最初的报告提出了他汀类药物和其他降脂药物可能会增加出血性中风的假设，但这并未在大量大规模流行病学研究中得到证实。[url=]148[/url] , [url=]149[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]IS 患者的心血管风险非常高，应使 LDL-C 至少降低 50%，目标 LDL-C 值为 1.4 mmol/L (55 mg/dL)。[url=]150–152[/url]归因于与心血管危险因素无关的特定病因的 IS 或 TIA 患者，如颈动脉夹层、卵圆孔未闭 (PFO)、心内膜炎和心房粘液瘤，不应先验地被视为非常高卒中复发和心血管发病率和死亡率的风险。对于此类患者，建议降脂治疗应基于个体化的 10 年心血管风险，通过校准的国家特定 SCORE 估计。[url=]153[/url][url=]图 3[/url]显示了对 IS 中血脂异常的建议管理。[url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]采用了两种二级预防方法：抗血栓治疗，在大多数情况下包括抗血小板治疗或通过封堵器或远程手术（缝合）技术对 PFO 进行介入闭合。[url=]这两种治疗方法在 60 157[/url]岁以下 PFO 相关卒中患者的临床试验中进行了评估[url=][/url]据了解，随着年龄的增长，其他潜在的中风原因可能会越来越普遍，即使在标准诊断检查中没有发现它们。在这些患者中，长期抗血小板治疗的 PFO 闭合优于单独的药物治疗，但仅在高危 PFO 患者（即长隧道 PFO ≥ 10 mm、超活动房间隔、咽鼓瓣膜或 Chiari 的网络，在 Valsalva 机动过程中从右到左的大分流，低角度 PFO ≤ 10°）。PFO 闭合与发生一过性 AF 的风险以及血肿、深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率增加有关。[url=]158[/url][url=][/url]在术后早期（例如，PFO 闭合后的前 45 天）后，术后 AF 增加的风险下降，但在长期随访期间与一般人群相比仍然升高。[url=]159[/url][url=][/url]

[size=0.9375]对推测为 PFO 相关 IS 的患者进行评估需要中风专家与影像和介入心脏病专家之间的密切合作。[url=]160[/url]中风专家应确定中风是否可能栓塞并进行适当的评估以排除其他潜在的中风机制，例如大动脉和小动脉粥样硬化和其他潜在的心脏来源，而心脏病专家可以协助进行和解释心脏成像以确定中风的心脏来源。随后应进行多学科团队 (MDT) 讨论，讨论卒中二级预防的最佳方法。应强制召开 MDT 会议以对患者进行评估和选择干预措施。[url=][/url]

[size=0.9375]LV 附壁血栓占心源性卒中的 10%，最常见于既往有广泛前部心肌梗死，伴有节段性运动障碍或运动障碍的患者。[url=]162–164[/url]通常，左心室血栓的形成发生在心肌梗死发作后 24 小时至 2 周之间，左心室功能降低的患者风险增加。[url=]162[/url]在没有抗凝治疗的情况下，卒中或全身性栓塞的风险在 3 个月时高达 10-20%，头几周的风险最高，163、164[url=]在3 个月[/url][url=]后[/url]下降，同时演变为有组织的和粘附在心内膜上的纤维化凝块。[url=][/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]经胸超声心动图 (TTE) 传统上是检测急性 IS 患者 LV 血栓的标准成像技术。[url=]161[/url]最近，发现心脏磁共振 (CMR) 在检测有 MI 和 LV 功能不全（LVEF < 50%）的患者的 LV 血栓方面优于 TTE，电影 CMR 和对比增强 CMR 提供最高的诊断产量，特别是在壁或小 LV 血栓的情况下。[url=]165-168[/url]由于 CMR 是一项耗时、昂贵的检查，在大多数中心不容易获得，因此在超声心动图领域开发了新方法，超声造影剂显着提高了 TTE 的诊断准确性。[url=]168[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]

[size=0.9375]有多种病理可能导致 IS：动脉疾病和心脏疾病、血栓介导和血栓形成无关、栓塞和小血管疾病、动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化（[url=]图 3[/url]）。无数的心脏、血管、血液和其他潜在病因突出表明中风不是由单一疾病引起的。[url=]171[/url]此外，许多常见的心血管合并症是导致中风的这些途径的危险因素，例如动脉高血压、糖尿病、血脂异常、心力衰竭、吸烟、肥胖和缺乏运动等，这些只是最常见的。[url=]69[/url][url=][/url][url=][/url][url=][/url]因此，预防第一次或复发性中风是一项具有挑战性的任务，需要具备管理上述复杂相互作用的能力。

[size=0.9375]为了进一步增加卒中综合护理的复杂性，在治疗急性和亚急性缺血性或出血性卒中患者时存在许多挑战。尽管只有少数卒中患者足够快地到达医院，但及时对闭塞的大脑动脉进行再通至关重要，因为它可以显着改善患者的预后，特别是对于那些接受血管内治疗的患者，这是最需要的患者之一- 治疗医学指标。[url=]172[/url]近年来，再通治疗已经从 90 年代初技术上简单的阿替普酶静脉给药发展到现代创新的介入性血管内手术，这些手术通过复杂的成像和人工智能得到进一步增强。[url=][/url]

[size=0.9375]大多数中风患者会出现几种典型的心血管、感染、代谢、神经和神经外科性质的并发症，需要采用整体的多系统方法进行处理。这种治疗最好在专门的卒中病房提供（事实上，2018-2030 年欧洲卒中行动计划的目标是在专门的卒中病房中治疗欧洲 90% 或更多的卒中患者，作为第一级护理[url=]16[/url][url=][/url]) 以及密切监测和早期治疗多种并发症的跨学科护理理念是卒中单元护理的关键原则——治疗的不是卒中，而是卒中患者。同时，对根本原因的诊断探索与急性卒中管理同时发生，并结合了复杂的多模式诊断工具，这些工具通过提出令人费解的诊断挑战和不确定性来增加复杂性。[url=]173–175[/url]显然，MDT 需要根据个人需要提供来自所涉及的一系列专业的专业知识。[url=][/url]

[size=0.9375]很明显，导致中风的事件在患者被急性进入中风护理机构之前已经发展了很多年，甚至几十年，因为中风危险因素默默地构建了最终导致中风的心血管病理学。这些心血管危险因素是在中风幸存者中持续存在、改变恢复并增加复发风险的慢性疾病。此外，中风患者通常是老年人，并且经常伴有残疾和合并症，使成功重新融入社区变得复杂，并且是一个人可能必须走过的最复杂的医疗路径之一（[url=]图 4[/url][url=][/url]）。中风是最典型的医疗状况之一，它横向延伸到传统医学专业的边界之外，最好通过综合、协作、包容、跨学科的团队合作来解决。[url=]176[/url][url=][/url]