简易智力状态检查 | ||||||
| 姓名 | 年龄： 性别： 民族 ： | 电话： | ||||
| 地址： | ||||||
| 检查的功能项目 | 序号 | 评估项目 | 评估方法 | 得分 | 备注 | |
| 时间定向力 | 1 | 今年是那一年 | 答对1分，答错或拒答0分 | |||
2 | 现在是什么季节 | 同上 | ||||
3 | 现在是几月 | 同上 | ||||
4 | 今天是几号 | 同上 | ||||
5 | 今天是星期几 | 同上 | ||||
| 地点定向力 | 6 | 这是什么城市（城市名） | 同上 | |||
7 | 这是什么区（城区名） | 同上 | ||||
8 | 这是什么医院（医院名或街道名） | 同上 | ||||
9 | 这是第几层楼 | 同上 | ||||
10 | 这是什么地方（地址、门牌号） | 同上 | ||||
| 记忆力 | 现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍，请您记住这三种东西树木、钟表和汽车，过一会儿我要问您（请说清楚每样东西一秒） | |||||
11 | 重复，树木 | 答对1分，答错或拒答0分 | ||||
12 | 重复，钟表 | 同上 | ||||
13 | 重复，汽车 | 同上 | ||||
| 注意力和计算力 | 现在请您算一算，从100减去7，然后所得的数算下去，请将每减7后的答案告诉我，直到我说停为止 | |||||
14 | 计算100-7 | 答93得1分，否则为0 | ||||
15 | 计算93-7 | 答93得1分，否则为1 | ||||
16 | 计算86-7 | 答86得1分，否则为3 | ||||
17 | 计算79-7 | 答79得1分，否则为3 | ||||
18 | 计算72-7 | 答65得1分，否则为4 | ||||
| 总分： | 如果前一项计算错误，但在错误得数基础上减7正确仍给相应的得分 | |||||
| 评估人1签名： 评估对象签名： | ||||||
| 年 月 日 日 | ||||||
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