吴玉苗① 奉典旭② 徐东浩③ 周大双③ 毛懿雯① 施永兴④
*基金项目：2017年度普陀区卫生系统自主创新科研资助项目（ptkwws201727）
①上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心 上海 200333
②上海市普陀区卫生健康委员会 上海 200333
③上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心 上海 200233
④中国生命关怀协会调研部 上海 200000
作者简介：吴玉苗（1976-）女，硕士，全科主任医师，研究方向：全科医学、安宁疗护
摘 要 我国疾病终末期患者和老年患者的安宁疗护服务问题日益凸显，本文从政策研究的视角，总结回顾了自1988年天津医学院临终关怀研究中心成立以来，临终关怀服务政策进入始于临终医学研究时期的起步阶段、市场经济时期探索阶段、进入政策视野时期发展阶段、全国安宁疗护试点时期的政策聚焦持续发展四个阶段的系统演变过程，对中国安宁疗护服务的发展逻辑进行分析探讨，提出了促进我国安宁疗护事业健康发展的建议,以期为持续提高我国民众的死亡质量指数，促进现代社会文明发展提供借鉴。
关键词 安宁疗护，政策演变，发展，建议
The evolution and development of hospice service policy in China WU YU-MIAO,FENG DIAN-XU,XU DONG-HAO,ZHOU DA-SHUANG,MAO YI-WEN,SHI YONG-XING. Community Health Center of Changzheng Town, Putuo District, Shanghai
Abstract: The problem of hospice care service for patients with end-stage disease and elderly patients is increasingly prominent in China. From the perspective of policy research, this paper summarizes and reviews the four phases of system evolution of hospice care policy since the establishment of the Hospice Care Research Center of Tianjin Medical College in 1988, which start from the initial phase of hospice care research, the exploratory phase of market economy, the development phase of policy vision, and the standardized development phase of the National Hospice Care Pilot period. This paper analyzes the development logic of hospice care service in China, and puts forward some suggestions to promote the healthy development of hospice care in China, in order to provide reference for continuously improving the death quality index of Chinese people and promoting the development of modern social civilization.
Key Words: hospice care, policy evolution, development, suggestions
目前，我国安宁疗护服务已进入到国家级安宁疗护试点规范化快速发展阶段，安宁疗护试点覆盖全国29个省（自治区、直辖市），92个地级城市。安宁疗护试点工作提出了：开展基线调查，建设服务体系，建立工作机制，探索制度保障，加强队伍建设，研究标准规范和加强宣传教育的8个试点任务[1]。其中安宁疗护政策措施制度保障是公共政策的主体，也是实现安宁疗护试点任务的关键之举。本文对1988年以来由国家层面及省（市、区）地方政府出台的临终关怀相关政策文件进行分析，探讨我国安宁疗护相关政策的侧重点与演变进展。从而为国家安宁疗护试点和未来安宁疗护政策提供参考。
1 中国安宁疗护服务政策演变
1988年以来，中国安宁疗护服务发展可以划分为四个阶段，即从始于临终医学研究时期起步阶段、市场经济时期的探索阶段、进入政策视野时期发展阶段、全国安宁疗护试点时期规范化发展的四个阶段。
1.1 临终医学研究时期的起步阶段（1988～1992年）
1988年7月，天津医学院临终关怀研究中心成立，该中心是我国（包括台湾和香港地区）第一家临终关怀专门研究机构，标志着我国已跻身世界临终关怀事业行列。1988年10月上海市南汇县老年护理院为我国第一家机构型临终关怀医院。1992年5月，中国临终关怀专业委员会举办了首届东西方临终关怀研讨会。而后相继举办临终关怀管理与死亡教育研讨会。有关临终关怀专著、文献、综述、论文陆续出现在《医学与哲学》、《中国医学伦理学》、《中华护理》等杂志[2]。这阶段开展的临终关怀方面的研究和交流，作为我国临终关怀事业的前奏曲，起到呐喊和舆论造势的作用，从而为临终关怀的实践探索奠定了基础。
1989年，国务院《关于扩大医疗服务有关问题的意见》鼓励医疗机构间联合，鼓励企业向社会开放医疗机构，给医疗机构下放一些自主权，调整收费结构标准等。在鼓励扩大供给政策的引导下，上世纪80年代末到90年代中叶，我国大城市建立了不同类型的临终关怀机构200多家，有近万名医务人员从事临终关怀服务。这一阶段并未形成明确临终关怀服务，但为后来安宁疗护服务的国家级试点和发展奠定了基础，主要有以下特点：一是始于临终医学研究，作为我国临终关怀事业的前奏曲。二是临终关怀服务雏形出现，重于大城市，农村临终关怀基本处于空白。三是临终关怀机构粗放式管理，探索色彩浓厚。这一时期国家还没有将临终关怀机构纳入《医疗机构管理条例》，临终关怀科无法注册登记，诊疗科目缺乏政策法规。四是服务功能定位不明确，也没有明确的临终关怀责任主体，临终关怀没有政策措施制度保障，几乎没有对临终关怀服务的投入。
1.2 市场经济时期的探索阶段（1993～1994年）
1993年，党的十四届三中全会通过《中共中央关于建立社会主义经济体制若干问题的决定》明确建立社会主义市场经济体制，我国经济体制向市场经济转型。这一时期，市场经济的改革打破了“铁饭碗”制度，下岗工人与老龄化及临终关怀问题不断凸显，与计划经济时期相比经济快速增长，收入差距拉大，卫生服务需求呈多样化、多层次趋势，高收入人群不满足现有服务质量和水平，低收入人群因经济困难享受不到基层卫生服务，使得中国开始探索适合国情的城镇职工基本医疗保险制度的政策。在临终关怀服务方面，仍未形成明确的政策词汇，主要有以下特点：一是市场经济体制下临终关怀机构资源得到扩大，无论机构数、人员数、床位数和服务质量等方面，临终关怀服务供给能力逐渐增强。二是经济体制条件下所形成的临终关怀利益格局没有打破，临终关怀涉及体制性、结构性、机制性的矛盾和实际问题逐渐凸显。三是政策没有针对临终关怀做出规定，许多临终关怀机构对管理体制和服务内容等还停留于原始自发的摸索过程中。
1.3 进入政策视野发展阶段（1994～2016年）
1994年发布相关政策中开始出现“临终关怀”词汇，我国政府将临终关怀作为国家健康政策的组成部分。临终关怀科纳入卫生体系，临终关怀机构首次进入医疗机构诊疗科目。1994年原卫生部出台了《医疗机构基本标准（试行）》，要求护理院对临终患者，晚期的绝症患者开展临终关怀[3]。同年卫生部第35号令《医疗机构管理条例》和《医疗机构诊疗科目名录》中明确临终关怀科作为卫生行政部门核定医疗诊疗科目可登记。[3]
随后，国家出台一系列政策鼓励机构开展临终关怀服务。1996年《中华人民共和国老年人权益保障法》提出：鼓励为老年人提供保健、护理、临终关怀服务。规定保障老年人临终关怀服务需求。1998年《国务院关于城镇职工基本医疗保险的决定》提出：在建立城镇职工医疗保险制度的同时，进行城镇医疗卫生体制配套改革。2006年，原卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》明确：临终关怀科作为可登记的诊疗科目。[4]2011年，原卫生部《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》对实施优质护理服务和推进老年慢性病、临终关怀等长期医疗护理服务工作进行部署与规划。首次将临终关怀纳入护理规划和长期医疗护理服务中[5]。2011年，原卫生部《护理院基本标准（2011版）》规定：临终关怀科是护理院必须设立的科室，并且在该科室应增加家属陪伴室。[6]2012年，《中华人民共和国老年人权益保障法》要求：为老年人患者开展临终关怀服务。[7]2013年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出：力争到2020年基本建立覆盖全生命周期，内涵丰富，结构合理的健康服务体系，并积极发展康复医院、护理院、临终关怀医院。[8]2015年《国务院关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》对临终关怀工作进行了部署与要求，提出：通过建设医疗养老联合体多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务，并增设老年养护、临终关怀病床。同年国务院相关文件鼓励社会资本举办临终关怀医院，明确临终关怀为稀缺的卫生资源。2016年4月21日，全国政协49次双周协商会实现了在国家层次首次推进全国安宁疗护，依据会议统一大陆地区临终关怀相关名词术语为“安宁疗护”，明确安宁疗护的功能定位与内涵，提出中国安宁疗护应由社区卫生服务中心/乡镇卫生院承担，以居家为基础、大医院支持的安宁疗护服务体系，同时提出安宁疗护改进筹资方式，把安宁疗护服务费用纳入医疗保险支付范围。目的是实现中国安宁疗护维护患者法律利益，创建法制和社会经济环境。2016年《中共中央国务院印发健康中国2030规划纲要》，安宁疗护词汇首次进入国家健康规划纲要。规划纲要确定了实现从胎儿到生命终点健康服务和健康保障，并规定了加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等持续性医疗机构。
这一时期为接下来全国安宁疗护试点规范化发展提供了实现条件与良好的环境，各种规划与政策，均将满足安宁疗护需求纳入其中。主要有以下特点：一是国家成为临终关怀和安宁疗护服务的政策规划，制度的规制者与引导者。二是奠定了临终关怀的基础地位，政策不断关注临终关怀。三是临终关怀成为合法的服务形式，安宁疗护取代临终关怀相关名词术语。四是在相关规划和政策文件多次提及安宁疗护建设以社区为基础居家的服务体系，进一步强调社区安宁疗护并加强老年护理机构，临终关怀机构等建设。
从上世纪90年初至2016年底，全国临终关怀机构开始迅速增长，数量不断攀升。根据不完全统计，有2432家医疗机构开设临终关怀科提供临终关怀服务，其中：公立三级医院占12.06%，公立二级医院占46.02%，社区卫生服务中心/乡镇卫生院占22.95%，医养结合机构和社会办医占18.67%。临终关怀床位总量整体上升，这主要是因为公立医院临终关怀床位迅速增长。虽然这一时期政策开始不断关注临终关怀，国内临终关怀机构随着巨大的社会需求迅速增长，但仅停留在规划和部署阶段，缺乏对临终关怀服务详细规定和具体落地政策措施。
1.4全国安宁疗护试点时期的政策聚焦持续发展阶段（2017年至今）
自2017年开始，以国家级安宁疗护试点为主要形式的安宁疗护服务快速发展，并不断涌现安宁疗护的政策文件，政策效果凸显。中国安宁疗护试点城市开始迅速增长，区域安宁疗护服务体系逐步建立和完善。
2017年1月出台《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理管理规范试行的通知》[9]，安宁疗护进入政策视野，明确安宁疗护中心是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗机构。2017年1月25日《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》提出：安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护、心理、精神及社会支持等[10]给出了指导性建议。2017年4月《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会第12号医疗机构管理条例实施细则》在医疗机构的类别中新增了安宁疗护中心。
2017年10月《关于开展安宁疗护试点工作的通知》选定北京市海淀区、吉林省长春市、上海市普陀区、河南省洛阳市和四川省德阳市作为全国第一批安宁疗护工作试点市（区），并进行了试点探索。2018年8月29日，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革下半年重点工作任务的通知》在建立优质高效的医疗服务体系中将开展安宁疗护试点作为重点工作任务进行部署，奠定了开展全国第二批安宁疗护试点的基础。2019年《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》与同年11月国家卫生健康委等8部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》明确指出加快安宁疗护标准化、规范化建设，探索建立机构、社区安宁疗护联动工作机制，形成通畅合理转诊制度和建立完善安宁疗护多学科服务模式。[9]2019年5月《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》在各地推荐的基础上，确定上海市为第二批全国安宁疗护试点省（市），北京市西城区等71个市（区）为安宁疗护试点市（区），目前正进行试点探索。2019年12月《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》第36条：各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位、全周期的医疗卫生服务。国家已将安宁疗护上升到法律层面推动。2019年12月31日《关于印发医养结合机构服务指南（试行）的通知》对医养结合机构的安宁疗护进行了规范。
这个时期主要有以下特点：一是国家成为安宁疗护政策规制者、领导者与引导者。二是重视国家级安宁疗护试点工作，为全国范围全面推行安宁疗护服务积累经验做法。三是在国家安宁疗护政策引导下，全国安宁疗护已形成较为明确的建设方向和实践途径。四是安宁疗护政策、法律、规划等出台，确定了安宁疗护服务卫生体系中的合法地位和重要组成部分。我国安宁疗护进入快速发展阶段。五是仍缺乏针对社区和居家的支持政策，虽然各种政策均强调社区和居家安宁疗护服务，但是在具体安宁疗护服务政策上，对社区居家安宁疗护缺少支持。
这个时期我国安宁疗护政策处在前所未有的发展阶段，但还存在安宁疗护相关政策、法规制定不够深入，并没有构成完善的安宁疗护法律体系。
2中国安宁疗护服务发展逻辑
2.1安宁疗护政策术语：从“临终关怀”名词到“安宁疗护”法律语言
2.1.1 “临终关怀”一词由英文Hospice转译而来，其原意为“收容院”、“救济院”、为僧侣所设的“招待所”、“安息所”等[11]。Hospice被翻译成中文“临终关怀”并在我国正式采用，始于1988年天津医学院临终关怀研究中心的建立。我国临终关怀相关的名词主要有：适当的死亡、好死、安宁尊严死亡、健康的临终、驯服死亡、不适当的死亡；安息护理、肿瘤护理、终末期护理、安宁疗护、善终服务、宁养服务、姑息护理、缓和照顾、姑息照顾、缓和医疗、舒缓疗护、支持照顾、癌症延续性照顾、完整性症状治疗等[12]。
2.1.2 2016年4月，全国政协第四十九次双周协商会首次将“安宁疗护”作为政策语言后，主要体现在国家政策和法律文件中。“安宁疗护”政策术语，带有时代的信息，铭刻着服务观念，反映安宁疗护奋斗目标、遵循的行动原则，完成的明确任务，实行的工作方式包括工作的一般步骤和具体措施。2019年12月，安宁疗护首次作为法律语言出现在《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》，因此，所有部门均应遵照使用。
2.1.3 安宁疗护法律语言中目前还缺乏明确的统计划分标准，在国家权威机构出版的统计数中无此称谓和划分标准，一方面影响安宁疗护相关统计数据的准确性和连续性；另一方面也导致在相关政策、政策对象和调整范围的模糊和混淆。
2.2制度定位：从依附型向独立型
中国安宁疗护服务从无到有，从自发探索到国家级安宁疗护试点。安宁疗护政策从存属于其他领域的补缺型政策再到安宁疗护政策独立设计，可以看出，中国安宁疗护服务制度的定位是从依附型走向独立型。依附型表现在安宁疗护政策主要体现在临床、护理、老年医疗卫生、肿瘤治疗工作中。独立型表现在政策将安宁疗护纳入到健康管理和养老服务体系中，并将满足安宁疗护服务需求写入基本医疗与健康促进法。特别是国家开展安宁疗护试点工作，强调安宁疗护政策措施制度保障，建立安宁疗护服务体系，加强安宁疗护机构标准化和建立完善多学科服务模式。
主要原因有以下几个方面：一是老龄化、高龄化绝对数量大、发展态势迅猛。2019年中国60岁及以上老年人占总人口17.3%。65岁及以上占11.4%。高龄老人每年新增596万[13]。巨大的老年人口增长速度和增长质量，安宁疗护服务问题日趋严峻和需求日益凸显。二是中国人预期寿命不断提高与健康老去、有尊严离世的需要。中国人均预期寿命由建国初期的43岁左右提高到21世界初的70岁左右[14]。预期寿命的提升代表人们生活质量不断提高，现在人们需要不仅更加健康地老去，而且要有尊严地离世。三是中国失能老人的占比不断增加，仅2012年3600万增长到2013年3750万人[15]。全国失能半失能老年人约4063万人，占老年人口18.3%。同时，目前中国失智患者总数接近1000万，预计到2020年中国失智症患者将超过2000万。理论而言，这些人群都是安宁疗护服务的潜在需求对象。四是疾病终末期问题愈加凸显。中国每年有977万死亡人口，死亡率为7.16‰。其中因病死亡人口至少800万。中国癌症发病率、死亡率全球第一，癌症死亡病例数229.6万例。平均每天都有600多人死于癌症，失智失能的老人有近5000万，直接影响4000万家庭。可以看出中国终末期疾病特别是癌症死亡率在逐渐上升。五是安宁疗护的高需求与安宁疗护资源滞后性的矛盾。2019年全国安宁疗护试点地级城市91个，占地级城市总数的29.7%。安宁疗护服务机构供给远远不能满足需求。
2.3责任主体，从医疗机构到政府与社会
安宁疗护服务的根本属性是公益性，它决定了政府必须介入，维护人民群众的生命末期尊严权益。从政府的社会职责来看应承担安宁疗护服务公共产品的范畴，政府的责任是通过政策措施、制度保障、标准规范、财政经费和监督管理等手段来组织领导落实安宁疗护服务，从政府层面制定安宁疗护政策的支持系统性与连续性。世界卫生组织（WHO）在2020年提出卫生领域中政府的作用和职责应为人民健康而承担有成效的管理责任。
安宁疗护服务责任主体是以公立医疗机构为主，到由医养结合机构、护理院、康复医院和专科医院等举办主化为多元化为主。
2.4服务理念：从症状治疗到多学科模式与照料关怀
中国安宁疗护服务理念从强调症状控制的姑息治疗到国家倡导：“以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护、心理、精神及社会支持等”。服务理念：服务核心理念是症状控制，保证患者及家属得到持续的照护和人文关怀服务，这样的逻辑与理念贯穿于安宁疗护服务的全过程。一方面，从社会进步的角度，根据马斯洛需求理论。从安宁疗护宗旨目的来看，安宁疗护服务理念还包括：维护人的基本尊严；以人为本，关怀的焦点是患者生活；生命质量高于生命数量，接纳死亡的观念，对认知世界的观念包括临终者精神和心灵世界的认知；与优生同等的优逝观念。另一方面，安宁疗护服务最基础的理念突出的是对患者和家属关怀照料、照护的本质是服务进入患者和家属的心理、精神与心灵世界。
患者最基础的身体（生理）需求与症状控制，需要能够获得高质量的姑息治疗服务，以症状控制为理念缓解患者肉体痛苦；再者是患者生活照料，心理和精神需求的临终护理服务；安宁疗护人文关怀服务为安宁疗护创造社会价值。
2.5服务对象：从以晚期癌症患者单一型到疾病终末期和老年患者
中国安宁疗护服务的对象经过以住院晚期癌症患者为主的单一型临终关怀，到以疾病终末期患者或老年患者的普惠型。20世纪80年代末，临终关怀服务的首要责任主体是少数公立医院。从2014年我国政府对世界卫生组织庄严承诺将临终关怀服务纳入国家卫生系统的重点工作，政策开始偏向以国家级安宁疗护试点工作，在建设服务体系中，将安宁疗护工作纳入区域卫生规划。支持在医养结合机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展安宁疗护服务，支持开展居家上门服务。逐步推动形成举办主体多元、服务形式多样的安宁疗护服务体系。试点任务2016年以后政策加重了并完善对安宁疗护服务需求更高的疾病终末期患者或老年患者，政策的精准度提高。安宁疗护服务被写入《基本医疗与健康促进法》之中，服务机构对象由单一机构点扩展到医养结合机构、康复医院、专科医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、护理院、社会办医机构的面。疾病终末期患者或老年患者的安宁疗护服务需求不断被满足。
2.6服务体系：从医疗机构型到政府主导型
中国安宁疗护服务体系的发展方向应是：以政府主导、社区为基础、社区卫生服务中心/乡镇卫生院为依托、居家为单位、住院为指导、社会资源为补充的“六位一体”服务体系。建立机构和居家安宁疗护相结合的工作机制，机构与机构间、机构与居家间要形成通畅合理转介机制并明确各自所承担职责和任务。
目前，我国安宁疗护服务类型分为五种模式，即医院型、社区型、居家型、日间型和远程服务型。以社区、居家型为安宁疗护服务主体方向是上海市安宁疗护服务的鲜明特色，以公办社区卫生服务中心提供安宁疗护服务为主体，以区域医疗中心为安宁疗护中心指导的区域安宁疗护服务体系，突出了非营利性和公益性。优势在于安宁疗护提供在社区和居家，就进贴近终末期患者或老年患者方便。经过培训后的社区医护人员能够承担得起安宁疗护服务，通过家庭医生签约，家庭医生和社区护士共同为患者提供居家安宁疗护服务。
2.7学科定位：从不明确到确立安宁疗护是医学的一个独立学科
中国安宁疗护（临终关怀）发展各阶段缺少的是安宁疗护学科，严重影响安宁疗护事业的发展。临终关怀学科的建立和教育在西方发达国家几乎全被纳入到全部医学专业。安宁疗护学科是研究安宁疗护事业发展的客观规律及技术方法的一门综合性、交叉性和应用性学科。安宁疗护学科归属医学和社会学二大类，既要相关学科的知识为支撑，如医学、护理学、医学伦理学、社会学、法学、卫生经济学、卫生政策法和管理学，也与这些学科具有显著的差异。因此，安宁疗护学科是一门科学，它有一个独立的知识体系和时间体系。
安宁疗护学科不局限在高度关怀疾病终末期患者或者是患者生理、心理、精神、心灵和社会问题，更关注对生死问题的哲学追问，关注安宁疗护提供服务的哲学观点、价值取向、利益结构、道德伦理和文化习俗。安宁疗护学科兴起建立与发展，反映了人类对自身和社会环境的认识提高，是社会进步和离世发展的必然产物，是人类随社会物质文明与精神文明的提高而自然提出的需求。安宁疗护事业发展与学科及教育上的投入有较大关系。目前我国仅有少数高等院校开设了与安宁疗护相关的选修课，且无统一课时和教材，远远不能满足安宁疗护行业高级人才需求，亟需建立安宁疗护学科。
3讨论与建议
中国安宁疗护的发展从雏形时期，发展探索时期，进入政策视野时期，再到国家级安宁疗护试点时期，真正意义上的安宁疗护服务试点阶段较短。安宁疗护服务与政策措施制度需要通过国家级安宁疗护进一步深入研究。
世界卫生组织（WHO）认为：临终关怀是世界范围内急迫需求，并建议各国政府将临终关怀作为国家健康政策重要组成部分。2017以来国家级安宁疗护试点标志世界临终关怀政策方针在中国逐步得到正确理解和全面实施。全国安宁疗护试点为安宁疗护发展指明了方向，提供了遵循。我国安宁疗护工作仍处于起步阶段，大部分政策措施制度保障处于试点阶段，安宁疗护试点比例较低。因此，持续发展需要深入推进安宁疗护试点工作。从现行试点的制度安排到国家安宁疗护制度，覆盖范围将会到全国所有的城市，中国居民的死亡质量指数会不断提高。
安宁疗护服务的全国推广需要有稳定财政保障政策的资金来源，从现有补缺型的制度安排到保险型制度，再到社区卫生服务中心/乡镇卫生院安宁疗护服务政府兜底财政支撑制度，而长期护理保险将为社区居家安宁疗护服务带来更加多元化，稳定的资金来源。
未来以社区为基础、以居家为单位、以医院为支撑的安宁疗护服务应成为发展方向，政策应有利于安宁疗护服务回归社区和家庭。在筹资方式以及财政制度方面，试点地区需要加强探索，构建安宁疗护价格体系，制定安宁疗护治疗和护理收费项目及标准，推动心理疏导、上门服务等项目纳入收费范围。探索推动居家和机构安宁疗护服务费用纳入基本医疗保险，长期护理保险以及其他补充医疗保险范畴。基本医疗保险制度和长期护理保险制度是安宁疗护有力的理性选择，目前我国安宁疗护制度各地安排不一，在基本医疗保险制度支付形式大体上按服务项目收费。试点地区探索按床日付费或按病种付费是支付制度创新，但需要再对安宁疗护服务成本、筹资机制、覆盖范围、待遇标准等方面达成统一共识后再进行推广。
现阶段，在国家级安宁疗护试点时期，完善安宁疗护服务体系首先要明确安宁疗护服务的制度定位于责任主体，理清其与养老、医疗服务的关系，以正确地理念去引导制度设计。政府应制定安宁疗护服务财政补助政策、安宁疗护工作财政专项资金、开展安宁疗护服务所需基本设施设备专项投入，特别是政府购买为患者提供安宁疗护服务的支持政策。建立健全安宁疗护服务政策体系，不断提升安宁疗护服务质量水平，促进安宁疗护事业发展。
立法是安宁疗护制度和政策持续发展的根本保障，从各国和地区经验看，加快立法是安宁疗护必经之路，形成以“安宁疗护法”为统领、以国务院制定的“安宁疗护条例”为主体、以地方人大和地方政府制定的法规规章为补充的法律体系。作为统领“安宁疗护法”做出原则性规定；作为细化法律的“安宁疗护条例”则要对安宁疗护法的法律制度做出具体而翔实的规定。同时，各地可根据自己的实际情况，制定地方性法规和规章等保证国家安宁疗护服务的规范化发展。因此，国家应在遵循安宁疗护主法原则的前提下将安宁疗护要素的法律法规形式明文规定下来，从根源上保障我国安宁疗护的发展。
参考文献
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