护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

标题: 医院用药异常的报告(耶鲁纽黑医院) [打印本页]

作者: libingccmb    时间: 2021-3-29 14:45
标题: 医院用药异常的报告(耶鲁纽黑医院)
耶鲁纽黑文医院用药差异报告
第1节。
患者年龄:      从业者/员工参与     事件发生的时间和地点

护士     药剂师     普通员工     医生    技术员      代理/合同   学生    其他    旅行者    其他
一周中的一天:   星期一    星期三     上午 或者 下午

单位/地点
涉及的药物和剂量

怎么了?
(差异类型)
说出所涉及的每种药物:


不正确。。。
病人药

剂量
路线
配方IV率

四种解决办法
时间到了
当标准(如血压、血糖、疼痛)不 符合时
给予额外剂量(例如,超过 预定剂量,或停止日期后或 付款交单后给予的剂量) 在有记录的药物过敏的情 况下
剂量省略了
其他:
1.药品订购及路线:(圆一)
给药及路线:
注射静脉注射IMSCPOPR
注射静脉注射IMSCPOPR
受影响的DOSES数量:
2.药品订购及路线:(圆一)
给药及路线:
静脉注射静脉滴注IMSCPOPR的数量
注射静脉注射IMSCPOPR
DOSES影响:

第6款。 事件描述(方差的原因)
1. 在你看来,这件事为什么会发生? 请具体,并参考下面的示例描述。
差异:呈现(例如,订单不完整或不清楚,规定的数量
过多等。 )
转移(例如,在错误的病人上输入订单,在时间表修订期间更改订单内容,错误地将口头订单输入MAR。 )
分散(例如,药物标签错误,医药车储存错误的药物,从医药车中提取错误的药物,不准确的剂量计算等。 )
管理(例如,药物标签读错或不读,先前的剂量给出,但没有图表或图表不正确,病人ID带没有验证,病人没有在单位
等。 )
监测(例如,不准确的病人体重记录、必要的测试或程序没有订购、测试/程序没有订购、测试/程序结果被误解、测试
/程序结果图表不正确或没有图表、个人资料或新订单审查失效等。 )
说明:
第7款。 促成因素
在你看来,是否有因素使这一事件难以预防或发现? 请具体说明,并参考以下说明:
相关因素:
产品(例如,不清楚的制造商标签,“声音相似”的药物名称,外观相似的包装,省略或误用前缀或后缀,如
“FOS”苯妥英或地尔硫卓“CD”等。 )。
药物使用系统(例如,并排储存看起来相似的药物,缺乏标准化的实践,竞争干扰等。 )
其他
说明:
第8款。 事件的严重性
使用您最好的判断,请评估这一事件的严重性:
◆ 有能力引起药物使用差异的情况或事件
◆ 差异发生,但在它到达病人之前被检测到-几乎错过
◆ 方差发生,到达患者,但未造成伤害或不太可能造成伤害
◆ 差异将需要额外的病人监测,但不太可能导致生命体征的变化或病人的伤害
◆ 差异需要干预,并造成或可能造成暂时的病人伤害
◆ 差异造成或可能造成患者暂时伤害和住院时间延长
◆ 方差造成或可能造成永久性患者伤害
◆ 差异导致了近死亡事件(例如过敏反应、心脏骤停)
◆ 差异导致或促成患者死亡
第9款。 你的评论
在你看来,是否有改进或改变可以帮助防止类似事件再次发生?
说明:
回到药房







欢迎光临 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司 (http://zghlzs.com/) Powered by Discuz! X3.2