口头医嘱执行全解 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

口头医嘱必须是在急危重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

口头医嘱范围标准：

1、医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；

2、危重病的抢救时，来不及书写医嘱时；

口头医嘱的执行流程

口头医嘱执行制度及流程

1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行，开立口头医嘱的医生必须是患者的管床医生或现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时书面补记下达的口头医嘱。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方可记录和执行。

口头医嘱的执行流程：

操作流程要点口头医嘱

1.医生在紧急情况、抢救患者时可下达口头医嘱

2.医生在下达口头医嘱时必须清晰说出患者中的姓名、床号、药品（包括商品名）、剂量、用法等，所时间的药物剂量应需要说明可或毫克，注意避免使用片、瓶来表示。

3.护士复述医嘱

护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认后方可执行。

4.核对及执行医嘱

双人核对姓名、床号、药品、剂量、用法等，执行后保留药物的空安瓿，再次双人核对后丢弃

5.补录口头医嘱

抢救结束后，医生在6h内补记所有下达的。

6.口头医嘱记录

1.护士及时记录患者抢救的时间、用药。处理对策及效果等。

2.执行护士在医嘱单上签名确认。

口头医嘱执行的原则

1、医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱

2、处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱

3、对有疑问的医嘱应查询清楚后执行

4、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名

5、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明

6、凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写取消，并签名及注明取消时间，并在医嘱后用蓝钢笔签名

一、口头医嘱必须是在急危重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

二、在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱时必须清晰说出药物名称、剂量(不使用容量单位表示)、用药途径,护士执行时须大声复述一遍，双方确认无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

三、病区抢救车内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。

四、抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。

五、在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救记录本