案例1 |
案例类型:因管理工作不到位,导致的管理责任事故。 |
背景: 单人间,住有一位长者。 长者甲(专护级):患有老年痴呆,经常会因为老年性痴呆症发作而导致神智错乱,行走时需要拄手杖且需要护理人员跟随。 房间护理人员年纪较大,表达、沟通能力弱。 |
事件经过及结果: 某日凌晨5点左右,长者甲起床欲上厕所,护理员A打算协助长者甲在床边使用坐便椅,但长者甲因老年性痴呆症发作导致脾气暴躁,不但不听护理员A的劝说,反而执意独自入厕并呵斥护理员A不要跟着她。护理员A多次进行劝解无效后,站在厕所门外从门缝观察长者甲。当发现长者甲自己脱裤子导致身体发生侧歪时,护理员A立即进入厕所拉住长者甲的手臂,但长者甲还是侧滑蹲坐在地上。随后护理员一边安抚长者甲一边通知值班医生为长者检查,检查结果为:长者股骨头位置未见异常,肩胛骨位置未见异常,排除骨折的可能,长者软组织损伤。 |
本次事件中存在的问题: 一、长者甲自身的疾病产生了一定的安全隐患; 二、护理员A年纪较大(60岁),口齿不够伶俐、行动不灵活,遇到长者发病的时候,很难第一时间采取有效的预防措施; 三、管理人员对该房间存在的安全隐患的排查、预防措施的制定不到位。 |
针对本次事件可以采取的预防措施: 管理人员及时排查长者存在的安全隐患,制定相应、有效的预防措施。 |
案例2 |
案例类型:因管理工作不到位,导致的管理责任事故。 |
背景: 夫妻间,住有甲、乙两位长者。 长者甲(专护级):长者意识清楚,表达能力弱,右侧肢体活动不便,长期坐轮椅,行动依靠护理人员。 专护级长者,按照园区规定应睡在护理床(两侧有床档)上,但因其家属不同意,故而按照家属要求,让长者睡在普通床(无床档)上。 事发时护理人员已经连续值班约48小时。 |
事件经过及结果: 某日凌晨5点左右,长者甲起床欲上厕所,护理员A打算协助长者甲在床边使用坐便椅,但长者甲因老年性痴呆症发作导致脾气暴躁,不但不听护理员A的劝说,反而执意独自入厕并呵斥护理员A不要跟着她。护理员A多次进行劝解无效后,站在厕所门外从门缝观察长者甲。当发现长者甲自己脱裤子导致身体发生侧歪时,护理员A立即进入厕所拉住长者甲的手臂,但长者甲还是侧滑蹲坐在地上。随后护理员一边安抚长者甲一边通知值班医生为长者检查,检查结果为:长者股骨头位置未见异常,肩胛骨位置未见异常,排除骨折的可能,长者软组织损伤。 |
本次事件中存在的问题: 一、长者家属拒绝接受园区安排,让长者睡在普通床(无床档)上; 二、管理人员对护理人员的排班不合理,存在较大安全隐患。 |
针对本次事件可以采取的预防措施: 一、对于长者或长者家属提出的特殊要求,相关部门及领导应其可行性及安全性进行评估,并将存在的安全隐患告知长者及长者家属;若长者或长者家属坚持所提出的特殊要求,须签订免责协议; 二、护理人员不得连班超过36小时,否则极易产生安全隐患。管理人员应积极对护理人员的工作情况进行了解,主动对护理人员的班次进行合理编排,一定要避免护理人员擅自调班、换班等情况; 三、对于必须连班的护理人员,管理人员应主动询问、观察连班人员的工作状态、精神状态,避免连班人员超负荷工作,产生安全隐患。 |
案例3 |
案例类型:因管理工作不到位,导致的管理责任事故。 |
背景: 夫妻间,住有甲、乙两位长者。 长者甲(专护级):长者意识清楚,表达能力弱,右侧肢体活动不便,长期坐轮椅,行动依靠护理人员。 专护级长者,按照园区规定应睡在护理床(两侧有床档)上,但因其家属不同意,故而按照家属要求,让长者睡在普通床(无床档)上。 事发时护理人员已经连续值班约48小时。 |
事件经过及结果: 某日凌晨5点左右,长者甲起床欲上厕所,护理员A打算协助长者甲在床边使用坐便椅,但长者甲因老年性痴呆症发作导致脾气暴躁,不但不听护理员A的劝说,反而执意独自入厕并呵斥护理员A不要跟着她。护理员A多次进行劝解无效后,站在厕所门外从门缝观察长者甲。当发现长者甲自己脱裤子导致身体发生侧歪时,护理员A立即进入厕所拉住长者甲的手臂,但长者甲还是侧滑蹲坐在地上。随后护理员一边安抚长者甲一边通知值班医生为长者检查,检查结果为:长者股骨头位置未见异常,肩胛骨位置未见异常,排除骨折的可能,长者软组织损伤。 |
本次事件中存在的问题: 一、长者家属拒绝接受园区安排,让长者睡在普通床(无床档)上; 二、管理人员对护理人员的排班不合理,存在较大安全隐患。 |
针对本次事件可以采取的预防措施: 一、对于长者或长者家属提出的特殊要求,相关部门及领导应其可行性及安全性进行评估,并将存在的安全隐患告知长者及长者家属;若长者或长者家属坚持所提出的特殊要求,须签订免责协议; 二、护理人员不得连班超过36小时,否则极易产生安全隐患。管理人员应积极对护理人员的工作情况进行了解,主动对护理人员的班次进行合理编排,一定要避免护理人员擅自调班、换班等情况; 三、对于必须连班的护理人员,管理人员应主动询问、观察连班人员的工作状态、精神状态,避免连班人员超负荷工作,产生安全隐患。 |
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