处理不良事件时是否应该关注第二受害者 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

大家晚上好！我来自湖南旺旺医院护理部的李炼，欢迎大家来我们医院进行交流学习，我们医院是一家台资民营综合三级医院，已经通过2次JCI国际认证，今年正准备第3次复评。JCI标准关注患者安全，注重质量持续改进，注重服务流程的标准化、细节化以及对患者服务的同质化。不良事件管理也是JCI标准中对质量改进管理重要的一部分。

今天在讨论中也有老师提到我们要关注不良事件的当事人，同时JCI标准中强调关注“不良事件第二受害者”理念，所谓不良事件第二受害者就是发生不良事件的当事人，当发生一件不良事件、特别是有不良后果的情况下，其实这个不良事件的当事人也就是第二受害者，我们要及时关注和疏导不良事件当事人，帮助她用正确的态度面对不良事件，能够认识自身问题，放下不良事件造成的心理压力回到工作岗位中，而不是对自身产生质疑，甚至有可能离开工作岗位，这就是第二受害者我们要关注她的理念。比如我们医院成立心理关怀小组，由心理咨询师资格证的护士长和护理人员组成，当发生较严重不良事件后，小组成员会主动访谈当事者，面对面的沟通，倾听她的感受，给予心理的疏导与支持，让她自己能够认识到她自己的问题，帮助她能够从不良事件走出来。

针对今天我们讨论的这个案例我的一个感想，大家的分析以及怎么去做不良事件的引导，从实际工作的分析及制度的了解都已经达成了共识。有老师提到了不良事件与绩效第二次分配的关系中，要不要给当事人做处罚，我们要考虑一下，在实际工作中是否做到了对于不良事件的零惩罚，这些因素肯定对护理人员是否能主动上报不良事件造成影响。在发生不良事件后我们首先要做的是大家积极面对，从不良事件的角度去采取措施把对病人的伤害降到最低，第二步就需要从不良事件发生的原因，从系统的分析，避免再次发生类似的不良事件。

在不良事件的原因分析中各位老师提到查对制度未落实、培训不到位、交接班不到位等，有老师也问到从根本原因分析法的角度讲，到底哪一项才是这个不良事件的根本原因，这我们就要去学习根本原因分析法，运用各种工具寻找到根本原因，然后进行改善。回到案例，给药错误在工作中也是非常常见，首先考虑这个案例是不是很全面，所以我们要求调查这个事件的全过程，还原事件发生的全过程。

根本原因分析法中需要我们去访谈当事人，看现场，看设备，需要我们通过调查去还原事件的全过程。这才能帮助我们去了解事件的真相，然后我们才去寻找根本原因分析法的近端原因。当我们认为找到根本原因时,如何判断它就是这个事件的根本原因呢，可以思考三个问题：

如果以上都是否定的话，那就可以确定就是根本原因。找到根本原因后需要设计可行的改善计划，这些措施要减少护理人员依赖记忆和注意力完成；要简单标准化；要永远有效；同时要适当结合标准作业进行督查。这样才能有效解决不良事件反复发生。