填报科室 主动呈报 □是 □否（1.投诉 2.他人报告 3.质量检查发现） 发生时间____年__月___日___时___分 上报时间____年__月___日___时___分（迟报原因： ） 报告人 患者基本资料 患者姓名____性别；患者陪护：□无陪护 □家属陪护 □职业陪护 类别：□门诊 □急诊 □住院（入院日期____年____月____日 床号 住院号） 事件前诊断__________；事件后诊断__________ | |
当班责任护士信息. 工号：_______ 层级：_________ 身份：□在编 □聘用 □进修 □实习 岗位：□护士长 □护理组长 □责任护士 □助理护士 学历：□中专 □大专 □本科 □其他_____________ 职称：□护士 □护师 □主管护师 □副主任护师 □其他__________ 不良事件发生时护士在病区的活动： □做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文件书写 □其他 | |
简要经过及处置要点 | 事情简要经过 |
事件发生时的紧急处理 立即通知：□医生 □科室护士长 □科主任 □护理部 □院领导 □院总值班 □保卫科 □家属亲友 □报告院感办 □报告医务科 □其他： 立即采取防治措施：□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰 □请家属亲友多注意 □治疗处置要点： 事件前采取了哪些预防措施： □无 □留陪伴 □安全告知 □床边护栏 □警示标识 □床边便器 □躁动约束 □其他： 病人∕家人对事件的反应（截止报告时） 1.知情：□是 □否 原因 2.抱怨情况：□无 □轻度 □中度 □重度 | |
不良事件类型 | □跌倒 □坠床 □用药错误 □漏用药 □标本丢失/采集错误 □识别患者错误 □误吸／窒息 □运送中病情变化 □特殊药外渗（化疗、钙剂、甘露醇等） □输液反应 □输血反应 □烫伤 □烧伤（□火 □电） □自杀 □走失 □锐器伤 □血液/体液暴露 □管道脱落 □医疗材料故障 □仪器故障 □投诉 □争吵／打架 □其它 事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □走廊 □厕所 □病区外 □其它 事件目击：□无 □有，目击者 |
不良事件分级 | 事件产生的影响（损伤认可） 1.伤害：□无 □有 非永久伤害：□挫伤 □擦伤 □骨折 □皮肤坏死 □其他_________ 永久性伤害：□死亡 □器官∕组织功能障碍或缺失 □其他_____ 2.是否产生医患纠纷 □否 □是 纠纷情况 3.是否造成护理人员伤害 □否 □是 伤害情况 4.事件分级 □0级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □Ⅵ级 5.若是跌倒请选择：跌倒高危：□是 □否； 再次跌倒：□是 □否； 若有伤害，伤害严重度：□1级 □2级 □3级 【香港医管局：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步进行临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。】 |
科室 原因分析 | 科室对不良事件发生的原因分析（使用鱼骨图或层别图） 全科护士签名 年 月 日 |
科室 改进 措施 | |
护理部∕护理质量与安全管理委员会意见 1.事件分级 □0级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 □Ⅵ级 2.指导意见： 护理部签名： 日期： |
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