《人工流产后避孕服务规范（2018版）》文件解读 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

一、为什么制订《人工流产后避孕服务规范（2018版）》？

近年来我国人工流产数量大，每年约900多万例。接受人工流产手术的女性中低龄者、未育者占比大，重复人流比例高。人工流产对女性健康和生育能力损害严重，可能引发输卵管阻塞、宫腔粘连、子宫内膜异位症等并发症，还可能导致女性继发不孕，多次重复人工流产导致并发症及继发不孕的风险更高。有人工流产史特别是多次人工流产的妇女即使得以怀孕，也会增加自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良妊娠结局的发生风险，危害母婴安全。人工流产对于低龄者、未育者影响更大，不仅危害身心健康，由此引发的继发不孕还将影响家庭和谐幸福。当前人工流产高发原因主要有两方面。一是育龄人群缺乏避孕节育科学知识，避孕措施缺失，导致意外妊娠。二是避孕方法咨询指导不到位，育龄人群采用高效避孕方法不足，避孕失败率高。

为贯彻新时期卫生与健康工作方针，推进预防为主、避孕为主服务落实，指导接受人工流产的妇女即时落实高效避孕措施，减少重复流产，保障女性健康和生育能力，促进母婴安全，我委组织制定了《人工流产后避孕服务规范（2018版）》（简称《规范》）。

围绕女性接受人工流产术这个时机，提供避孕服务，指导落实避孕措施有3个有利因素。一是服务对象已经主动来到医疗机构，为她们提供避孕节育服务可及。二是因意外妊娠接受人工流产术的女性，原则上都是避孕措施缺失或者避孕措施使用不当的人群，正是亟需指导的人群。三是接受人工流产术前后，女性经历身心痛苦，更易于接受医务人员关于避孕方法的咨询指导，更易于落实避孕措施，这时提供的服务更有效。为此，加强人工流产后避孕服务非常重要。

二、《规范》主要包括哪些内容？

《规范》共6部分，包括服务对象、服务目的、服务内容及流程、人员要求、服务设施要求和质量管理等。

《规范》重点明确了服务内容。人工流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日和术后随访等环节，服务内容包括宣传教育、一对一咨询、指导人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。

其中，术前初诊、术后首次随访提供的两次一对一咨询服务最为重要。术前初诊开展一对一咨询，目的是指导服务对象在术前选定避孕方法，以便在服务对象离开医疗机构前即时落实一项避孕措施。术后首次随访提供一对一咨询，目的是再次指导服务对象坚持和正确使用避孕方法。

三、为什么强调要采用高效避孕方法？

世界卫生组织将常用避孕方法分为高效和非高效两类。某种避孕方法每百名妇女完美使用1年，发生非意愿妊娠的人数<1，即为高效避孕方法。常见的高效避孕方法包括宫内节育器、皮下埋植剂、女性绝育术、男性绝育术、长效避孕针、复方短效口服避孕药等。

高效避孕方法以外的其他避孕方法均为非高效避孕方法。比如外用避孕药（膜剂、栓剂、凝胶），即使在完美使用的情况下，每百名妇女使用一年发生非意愿妊娠的人数仍大于18。避孕套在一般使用情况下，每百名妇女使用一年发生非意愿妊娠的人数大于15。

未采用高效避孕方法，是避孕失败的重要原因之一。因此，开展人工流产后避孕服务，要通过健康教育和一对一咨询，指导服务对象即时落实高效避孕方法，减少再次非意愿妊娠，减少重复流产。

四、如何落实和执行《规范》？

一是要加强人员培训。熟练掌握避孕节育基本知识和技能，掌握人际交流和咨询沟通技巧，是开展人工流产后避孕服务的重要基础。各级卫生计生部门要开展针对性培训，提升医护人员相应服务能力和水平。

二是要促进男性参与。在开展术前初诊、术后随访服务时，都应该告知服务对象男性参与的重要性。要创造条件，促进配偶（伴侣）共同接受避孕方法咨询指导，促进服务对象术后即时落实避孕措施。

三是优先提供免费避孕药具。我国自上世纪70年代建立了避孕药具免费供应制度，政府财政出资集中采购避孕药具，免费向育龄群众发放。2017年免费提供避孕药具专项纳入国家基本公共卫生服务项目。在开展人工流产后避孕服务时，应当优先向有需求的服务对象提供免费避孕药具。各级卫生计生部门要加强工作统筹和指导，保障免费避孕药具进入综合医院、妇产专科医院、妇幼保健计划生育服务机构和基层医疗卫生机构。

　　人工流产是非意愿妊娠后采取的补救措施，多次重复人工流产严重影响女性生育能力和身心健康。为贯彻新时期卫生与健康工作方针，推进预防为主、避孕为主服务落实，指导接受人工流产的妇女即时落实高效避孕措施，减少重复流产，促进计划妊娠，保障妇女健康，制定本规范。
　　一、服务对象
　　孕27周内因非意愿妊娠而人工流产的妇女。
　　本规范中人工流产是指负压吸引术、钳刮术、药物流产、引产等人工终止妊娠。
　　二、服务目的
　　（一）提高服务对象及其配偶（伴侣）预防非意愿妊娠的意识和能力。
　　（二）提高服务对象流产后即时和半年内长效、可逆、高效避孕措施落实率，避免非意愿妊娠。
　　（三）降低服务对象流产后1年内重复流产率，保护生育能力,保护妇女健康。
　　（四）促进有计划的妊娠。
　　三、服务内容及流程
　　流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日和术后随访等环节，服务内容包括宣传教育、一对一咨询、指导人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。
　　其中，术前初诊、术后首次随访提供的2次一对一咨询服务最为重要。
　　（一）术前初诊。
　　1.宣传教育。通过多种方式向服务对象及其配偶（伴侣）宣传避孕节育科学知识，使其了解人工流产对女性健康和生育能力的损害，告知高危人工流产甚至危及生命，提高防范非意愿妊娠的意识，提升安全避孕能力。对于有生育计划的人群宣传计划妊娠的重要性，介绍科学备孕相关知识。
　　（1）主要内容。
　　①与怀孕生育有关的生理、心理知识。
　　②避孕节育科学知识，常用避孕方法及特点。
　　③人工流产原理、方法。
　　④人工流产对女性健康和生育能力造成的影响及危害。
　　⑤高危人工流产概念、危害及影响因素。
　　⑥人工流产术前注意事项、术后康复知识。
　　⑦人工流产后避孕知识。
　　⑧计划妊娠的重要性、基本方法及孕前准备知识。
　　（2）主要形式。通过在候诊区域播放科普视频、摆放宣传展板、放置宣传资料等方式，传播科学避孕及计划妊娠知识。鼓励采用微信公众号等新媒体方式，向服务对象推送科普信息。
　　2.一对一咨询。在实施人工流产术之前，有针对性地向服务对象提供人工流产、避孕节育相关知识和咨询指导，包括介绍常见避孕方法种类以及高效避孕方法和非高效避孕方法的概念及差异（附件1），告知服务对象可以获得免费的避孕药具及获取渠道，对服务对象提出的问题予以解答，指导服务对象在充分知情的基础上对人工流产后期望采用的避孕措施自主作出选择（人工流产后即时可选择的避孕方法见附件2），重点指导服务对象落实高效避孕方法。对于有生育计划的服务对象，提供计划妊娠知识和相应的咨询指导。
　　（1）病史询问。全面询问服务对象信息，包括个人基本信息、疾病史、孕产史、人工流产史、避孕情况和本次非意愿妊娠的原因以及今后的生育计划等，填写《人工流产后避孕服务术前咨询记录表》（见附件3）。
　　（2）排查高危因素。甄别服务对象是否具有人工流产和发生重复人工流产高风险因素，如年龄≤19岁、半年内曾做人工流产、人工流产总数超过3次等。凡符合《人工流产高危因素筛查表》（附件4）、《发生重复人工流产高风险因素筛查表》（附件5）中任一项者，可评估为高危人工流产和发生重复人流风险人群。
　　（3）术前常规检查。按照中华医学会计划生育学分会《临床诊疗指南与技术操作规范—计划生育分册（2017修订版）》，开展人工流产术前各项医学检查。
　　（4）咨询指导。针对服务对象的具体情况告知人工流产和避孕节育医学知识。主要内容包括：
　　①意外妊娠主要原因分析。对已避孕者，充分了解其所采用的避孕措施及使用情况，分析造成避孕失败的原因，包括选择措施不当、使用不正确等。对未避孕者，充分了解未避孕的原因。
　　②人工流产知识及危害。介绍人工流产基础知识，指导服务对象选择适宜流产方式，讲解术前术后的注意事项。阐明人工流产是非意愿妊娠后的补救措施，对女性健康和生育能力存在损害，可能发生近期和远期并发症，强调告知人工流产特别是重复流产和高危人工流产对生育能力的不良影响。人工流产可导致输卵管阻塞、宫腔粘连、子宫内膜异位症等流产并发症，还可导致继发不孕。流产次数增多以及高危人工流产，都会导致流产并发症及继发不孕的发生率增高。即使得以怀孕，也会增加自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良妊娠结局的发生风险。
　　③重点强调3条关键信息。一是早孕流产后2周即可恢复排卵，如果不避孕，首次月经之前即可能再次妊娠。二是人工流产后1年内，特别是6个月内再次妊娠对母体和胎儿存在较大风险，如果再次选择人工流产会对女性身体和生育能力造成更大损害，严重时可能导致死亡。三是接受人工流产术后应当立即落实高效避孕措施。
　　④高效避孕方法介绍。向服务对象讲解高效避孕方法和其他避孕方法的概念和差异。某种避孕方法每百名妇女完美使用1年，发生非意愿妊娠的人数<1，即为高效避孕方法；发生非意愿妊娠的人数在2-9之间，则为有效避孕方法；发生非意愿妊娠的人数>9，则为效果较差的避孕方法。
　　高效避孕方法包括宫内节育器、皮下埋植剂、女性绝育术、男性绝育术、长效避孕针、复方短效口服避孕药等。
　　有效避孕方法包括男用避孕套、女用避孕套、安全期法、体外排精法等，但是必须坚持和正确使用，否则失败率较高。其中安全期法、体外排精法由于较难长期坚持和正确应用，在一般使用的情况下失败率较高，实际避孕效果较差。
　　外用避孕药（膜剂、栓剂、凝胶）属于效果较差的避孕方法。
　　上述避孕方法中，宫内节育器、皮下埋植剂、女性绝育术、男性绝育术、长效避孕针属于长效避孕方法，复方短效口服避孕药、男用避孕套、女用避孕套、安全期法、体外排精法、外用避孕药等属于短效避孕方法。其中宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针属于长效可逆避孕方法。
　　常见避孕方法概览详见附件1。
　　⑤计划妊娠宣传指导。针对有生育计划的服务对象，强调计划妊娠的重要性，讲解基本方法和知识，包括基础体温测定、超声监测排卵等。
　　3.指导术前选定人工流产后宜采用的高效避孕方法。针对避孕失败原因，向服务对象澄清避孕节育的误区，介绍适合不同生理生育期和生育计划的避孕方法，提出服务对象人工流产后适合使用的避孕方法建议，指导服务对象在接受人工流产术之前即选定术后将采用的避孕方法。重点推荐高效避孕方法（见附件1和2），鼓励使用长效避孕方法。对由服务对象自行使用的避孕方法，给予科学指导。对于口服避孕药、避孕套等避孕效果受服务对象使用行为影响较大的方法，强调必须坚持和正确使用。告知国家免费提供宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针、复方短效口服避孕药、避孕套、外用避孕药等计划生育药具及获取渠道。
　　（1）人工流产后2年内无生育计划的夫妇。首选长效可逆的避孕方法，包括宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针。对于未能决定采用长效可逆避孕方法的妇女，可指导采用复方短效口服避孕药或避孕套。
　　（2）已经完成生育计划的夫妇。可在知情自愿的基础上实施女性或男性绝育手术。
　　对于已经完成生育计划的夫妇，特别是女方再次妊娠存在高危风险因素可能危及生命的，告知夫妇风险严重程度，指导知情自愿实施女性或男性绝育手术。高危风险因素包括：本次或既往为剖宫产瘢痕妊娠、前置胎盘尤其是胎盘植入史、多次剖宫产史、异位妊娠等不良孕产史等。
　　（3）患有严重的内外科疾病，再次妊娠可能危及生命的妇女。告知夫妇风险严重程度，指导知情自愿实施女性或男性绝育手术。上述严重内外科疾病包括：严重心血管系统疾病、严重肺功能不全、严重肝肾疾病、严重内分泌疾病等。
　　（4）近期有生育计划的夫妇。针对2年内有生育计划的夫妇，可指导采用复方短效口服避孕药、长效避孕针或避孕套。
　　根据服务对象采取的避孕方法提出有针对性的指导意见。
　　（二）手术当日。
　　1.宣传教育。采用适当形式讲解，再次告知服务对象人工流产术后注意事项，再次宣传人工流产后避孕知识及避孕方法。
　　2.实施人工流产术。遵循知情自愿原则，服务对象签署人工流产手术知情同意书及人工流产后避孕服务知情同意书（见附件6）。按照中华医学会计划生育学分会《临床诊疗指南与技术操作规范—计划生育分册（2017修订版）》，为服务对象实施人工流产术。
　　3.即时落实长效可逆避孕方法。根据术前咨询结果和术中具体情况，按照自愿原则，对人工流产后选择宫内节育器、皮下埋植剂作为避孕措施的妇女，排除禁忌证后可即时放置。放置手术前，签署相关手术知情同意书，按照中华医学会计划生育学分会《临床诊疗指南与技术操作规范—计划生育分册（2017修订版）》，做好相应医学检查。
　　4.术后一对一咨询。手术流产或药物流产后留观阶段，再次告知服务对象人工流产后注意事项，并提供相应的健康教育资料。对术后即时放置宫内节育器、皮下埋植剂的服务对象，应当告知可能发生的副反应。告知服务对象实施人工流产后1个月需返院复诊，预约下次复诊日期，并告知其他需要及时返诊的征象。对选择人工流产后使用长效避孕针、复方短效口服避孕药、避孕套和外用避孕药的妇女，再次讲解使用方法，提供避孕药具，强调必须坚持和正确使用。承担免费避孕药具发放服务的医疗机构，应当优先向服务对象提供免费避孕药具。对选择人工流产后使用长效可逆的避孕方法或绝育术的妇女，告知适宜手术时机。
　　（三）术后复诊。
　　实施人工流产术后1个月，针对返院复诊的服务对象进行术后首次随访，开展一对一咨询，了解服务对象人工流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法的使用情况，填写《人工流产后避孕服务首次（1个月）随访登记表》（见附件7）。对于仍无意愿采用避孕措施的妇女，以及正在使用外用避孕药、安全期法、体外排精法等失败率较高的避孕方法的妇女，应当根据其生育计划，指导选择并落实高效避孕方法。需要时，为服务对象补充提供避孕药具。承担免费避孕药具发放服务的医疗机构，应当优先向服务对象提供免费避孕药具。
　　在实施人工流产术后3个月，针对服务对象进行再次随访，可利用多种形式开展咨询指导，或告知其到计划生育科、妇科、产科等相关科室门诊就诊咨询，并填表记录（见附件8），重点针对存在重复人工流产高风险因素的人群、使用短效避孕方法和使用其他非高效避孕方法者。有条件的机构可在实施人工流产术后6个月和12个月，针对存在重复人工流产高风险因素的人群进行第三次、第四次随访，可利用多种形式开展咨询指导，并填表记录。了解避孕方法使用情况和依从性，指导服务对象后续坚持落实高效避孕方法。人工流产后避孕服务具体内容及流程见表1。

时间		地点	形式	内容
术前初诊		候诊区	宣传教育	观看视频和展板，发放宣教资料，告知人工流产的危害和对生育能力造成的不良影响，人工流产后即时避孕的必要性，可选择的避孕方法，计划妊娠的重要性及相关知识。
术前初诊		诊室或咨询室	一对一咨询	确诊宫内妊娠，实施术前医学检查，确定人工流产及方式，讨论人工流产的危害，对女性健康和生育能力的损害，高危人流甚至危及生命。预约流产时间,讨论、选择、确定（开具处方）人工流产后即时落实的避孕方法，交代流产前后的注意事项。针对有生育计划者，提供计划妊娠知识和咨询指导。
手术当日		候诊区	宣传教育	告知人工流产前、中、后的注意事项和要求（包括随访的日期和内容），可选择的避孕方法及如何使用。
		人工流产手术室	医疗服务	实施人工流产手术，根据流产前的咨询结果，对选择宫内节育器或者皮下埋植剂的妇女排除禁忌证后即时放置。
		术后休息室	一对一咨询及免费避孕药具发放	手术流产后或药物流产过程观察，告知人工流产后注意事项，对同时放置宫内节育或者皮下埋植剂的服务对象告知可能发生的副反应。对选择人工流产后使用长效避孕针、复方短效口服避孕药、避孕套和外用避孕药（膜剂、栓剂、凝胶）的妇女，再次讲解使用方法，提供避孕药具，强调必须坚持和正确使用。承担免费避孕药具发放服务的医疗机构，应当优先向服务对象提供免费避孕药具。对选择人工流产后使用长效可逆避孕方法或绝育术的妇女，告知适宜手术时机。对所有人工流产后的妇女预约下次随访日期，并告知需要及时返诊的征象。
术后随访	1个月	诊室或咨询室	一对一咨询	了解人工流产术后出血或月经恢复情况，结合临床或辅助检查评估流产结局。了解性生活恢复情况和避孕方法使用情况。鼓励坚持或转换高效和长效的避孕方法。需要时补充避孕药具。承担免费避孕药具发放服务的医疗机构，应当优先向服务对象提供免费避孕药具。
	3个月	诊室、咨询室或通过其他途径的互动联系	咨询指导	鼓励返诊，了解避孕方法使用情况，对使用过程中发生的问题给予指导，鼓励坚持或转换高效和长效的避孕方法。重点针对存在重复人工流产高风险因素的人群、使用短效避孕方法、使用其他非高效避孕方法者。
	6个月、12个月	诊室、咨询室或通过其他途径的互动联系	咨询指导	有条件的机构，针对存在重复人工流产高风险因素的人群，鼓励返诊，了解其避孕方法使用情况，对使用过程中发生的问题给予指导，鼓励坚持或转换高效和长效的避孕方法。