【大咖说】“上海健康服务业50条”凭什么搅动市场？ - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

2018年7月，上海市人民政府发布《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，业内称之为“上海健康服务业50条”。该《意见》一经推出，就因其中多项突破性政策，引起业界极大反响。《意见》中的新提法缘何提出，如何落地？后续配套政策文件何时推出，又会有哪些亮点？在《意见》起草方上海市卫生和计划生育委员会的指导下，近日，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主办圆桌会议，邀请行政部门、产业界、学术界人士，就上述问题展开思考和讨论。

在上海医疗卫生政策制定历史上，新出台的“上海50条”是开放度最高、改革力度最大的一项政策。之所以有如此大的迈步，有两点原因：其一，综合目前国际、国内形势，我国处于新一轮改革开放的重大形势关口下，上海被寄予希望起到领军作用。“健康服务业50条”的政策开放度，便显现了比较大的引领作用。其二，改革开放40年以来，在医疗领域、健康服务领域，更多的是数量上的增长。党的十九大报告多次提出“质量的发展”，也就是发展要考虑人民的获得感、满意度以及对质量的需求。医疗、健康服务业恰恰是人民获得感感受最强的领域之一，尤其需要强调质量的发展。

“上海50条”定位于健康服务业，但在起草时，就注意用健康服务业的发展带动健康制造业的发展。目前上海健康服务业的能级在全国来说位居前列，但健康制造业发展并不理想。也就是说，上海服务业的发展并没有对制造业产生很强烈的刺激和推动作用。所以，在“50条”里面，有些内容就是为了推动健康制造业发展，例如，要推动健康科技的发展，因为健康科技是健康产业发展最重要的基础。

上海市一直致力于发展健康服务业，但目前整体来看还比较散乱。一个现代化的健康服务业，需要形成良好的业态或者集聚做为支撑。目前，上海健康服务业增加值占全市生产总值的5.2%左右。未来，需要从健康医疗、健康服务、健康保险等重点领域出发，形成与整个城市发展相适应的健康服务业。为此，“上海50条”提出，“到2020年，健康服务业规模和质量不断提升，增加值占全市生产总值比重力争达到6%左右，成为亚洲医学中心城市。到2030年，健康服务业增加值占全市生产总值比重达到7.5%，成为城市重要支柱产业，建成具有全球影响力的健康科技创新中心。到2035年，建成与卓越全球城市定位相匹配的健康服务业发展体系，健康服务业规模和质量居全球城市前列”。

“上海50条”主要聚焦三大重点领域。首先，是健康医疗。一直以来，上海的社会办医数量很多，但质量较差、没有形成竞争力。为此，上海市就如何扶持和推动社会办医提出综合性措施，其中几点可谓之突破：强调公立医院和社会办医机构的合作关系，需注意是“合作”而非“合资”，鼓励社会办医疗机构参加医疗联合体建设；对于高水平社会办医机构，允许其成为医学院校教学基地，并作为住院医师、专科医师规范化培训基地；符合条件的社会办医机构，经认定后可享受高新技术企业或技术先进型服务企业的优惠政策；对在高水平社会办医机构就医的医保病人，基本医疗服务的费用由基本医疗保险基金按照公立医院同等收费标准予以结算，非基本医疗服务费用由病人自负。

此外，支持具备全科医师资质的执业医生开办全科诊所，并实行备案制。鼓励社会办全科诊所进入社区卫生服务中心平台的管理与支持体系，购买诊所提供的家庭医生服务。完善医师执业管理制度，在公立医院推行全职、兼职等不同的医师执业方式；探索实施护士执业区域注册；支持和鼓励医疗卫生事业单位专业技术人员兼职创新、在职或离岗创新创业，对经同意离岗的，可在3年内保留原有人事关系。针对全职和兼职不同的职业方式，医院应该同医生作出约定，通过合同来约束医生履职行为。

第二，是健康服务。健康服务的内容延伸重点考虑几个方面：基因检测服务，人类辅助生殖技术服务，口腔、整形、美容服务，运动医学服务，康复医学服务，医疗旅游服务，健康体检，老年医学服务等。

第三，健康保险。推动健康保险从理赔型向管理型转变，让健康保险更多地依赖大数据开发产品。依托上海保险交易所，设立上海健康保险交易中心，依法合理利用商业保险、医疗卫生服务等领域数据资源，建设健康保险发展的枢纽型、功能性平台。依托上海健康保险交易中心，建立商业健康保险挂牌交易服务平台、保险产品创新平台、核保理赔服务中心和健康管理支撑服务中心，拓展商业健康保险增值服务功能。

同时，推进商业保险公司与医疗机构之间的数据交流，实现居民医疗费用直接理赔支付。推动大病保险与民政救助数据交流，提高大病保险服务水平。促进商业健康保险与基本医疗保险、民政救助等的衔接，鼓励商业健康保险参与社会医疗保险的经办代办业务，积极参与医保控费。发展税优健康保险业务，提高税优健康险的公众知晓度和覆盖度。持续推进个人账户购买商业健康保险项目，鼓励研发商业补充性长期护理保险产品。支持医疗机构与商业保险公司开展合作。

此外，“上海50条”还提出，要增强健康服务业实体经济的活力。比如，可鼓励医疗机构更多地使用国产耗材、器械和药品等；在一些医用产品使用过程中，鼓励医疗机构提出改良建议；建立产学研医供需对接机制，鼓励医疗机构尤其是三级甲等医院与健康服务业园区、企业之间的合作，建设创新药品、医疗器械示范应用基地和培训中心，形成“示范应用－临床评价－技术创新－辐射推广”的良性循环。

还对平台和项目的建设以及转化，特别是涉及医疗机构的，出台了更加有利的政策。上海市将推进基因产业平台建设、建设重大产业技术基础实验室、建立药品与器械公共服务平台、组建医学人工智能研发与转化功能型平台、建设开放共享的临床试验平台、建设医学科技创新示范基地。

在加快健康服务业“放管服”改革方面，为促进新技术新产品使用，“上海50条”中提出完善医疗技术备案制度，淡化医疗机构等级要求，重点审核医师执业资质和能力。例如，对于某个非三级医院，此前有些仅限于三级医院使用的技术和产品并不能使用，但今后只要认定其从业医师有资质和能力、相关硬件设施符合标准，即可以使用。

具体到浦东新区健康服务业的发展，经过十多年的积累，张江科学城在产业生态、前沿技术、融合创新、国际合作等方面形成了一定的基础。接下来，将依托张江医谷的医疗服务集群优势，以医学研究为源泉，以医药研发为核心，以医械创新为增长点，突出服务特色，推进健康服务业向高端特色前沿的健康医疗服务发展。重点领域包括恶性肿瘤的精准治疗、肿瘤疫苗技术的创新、基因诊断、生物样本库建立、干细胞转化以及高水平、国际化、集团化的第三方影像检验中心等。同时，也在申请开放一些政策，例如允许已在境外上市但境内未上市的新特药以及医疗器械在园区内定点使用等。此外，将以健康服务方式转变为中心，培育新型的健康服务链。

围绕政府职能转化，卫生健康部门将进一步深化“放管服”改革，既要放得开，也要管得住。在事前监管方面，从医护人员的注册到乙类大型设备的配置许可，都将按照文件要求执行。在事中事后监管方面，将注重结果应用、动态应用、信息应用、评价应用、专业应用。浦东新区正在建立完善覆盖所有医疗机构的监管系统，尽管压力比较大，但对于医疗行为的改善、医疗质量的提升都将有很大的帮助。

健康服务业的发展离不开支付方，商业健康保险发展不起来，将会影响健康服务业发展的广度和深度。商业保险要做好，就要有制度、技术的创新，包括引入人工智能、大数据、区块链技术等。同时，商业保险和人的基本素质很有关系，技术、制度可以监管，但是如果所有人都想跟医保做斗争，医保很难不亏损。

上海保险交易所于2015年11月获国务院批准同意设立，2016年6月12日正式开业，由中国银行保险监督管理委员会直接管理。此前上海保险交易所的业务主要包括产品交易平台、航运保险平台、招投标平台等的建设和维护等。今后，上海市保险交易所将着力为保险行业和医疗健康行业的跨界合作与深度融合提供平台。

下一步，我们将致力于跟上海市卫生计生委的医疗健康大数据对接，从而实现在大数据的基础上设计产品，进而使相关产品价格下降。通过上海市卫生计生委，跟医院进行适度对接，从患者入院开始就跟踪收集信息，设置快赔和直赔多种模式，提高赔付效率。连接各方，包括保险公司、医院、行政机构等，共同设计产品，降低成本。同时，将商业保险模式引入医院，应用于控费管理，并开发器械保险、医院保险、医生保险等产品。此外，还将应用区块链技术，促进不同机构、不同地域间的信息共享。

“上海50条”既为社会办医和公立医院合作打通了通道，同时也给了规范合作一个界限。在这样可操作性的政策指导下，民营和公立之间的合作应该会进入一个新的生态环境。

文件提出“完善医疗技术备案制度，淡化医疗机构等级要求，重点审核医师执业资质和能力”，这实际上为社会办医开了一扇窗。此前，医疗技术的准入指标包括医院等级、病人数量、学科地位等，将很多社会办医机构排除在外。今后，如果社会办医机构拥有相关的工作流程、场地条件、设备条件等，就可以邀请拥有资质和能力的专业技术人员和团队执业，这将带动社会办医能力的提升，并使之成为上海建设亚洲医学中心城市的重要力量。此外，“医师多点执业、护士执业区域注册等，也将激活目前不足的医疗人员资源。

文件还对医疗机构的设置审批做了相应改革，例如将部分审批权限下放到区一级卫生计生委，市级机构要照顾各个区县，能力有限，精力也有限；但是，区级机构更明确某一个阶段的重点工作，会事先对办事流程进行指导，可以缩短审批流程，减少往返奔波、反复修改。

同时，我们也有一些担心和期待。第一，政府“放管服”的力度很大，但是民营机构是不是能够应对政府从重审批到重监管的转化？第二，对于民营医院来说，商业保险非常普遍，但是商业保险的结算非常繁琐，可能一家医院有数十家的保险公司对接，每家的政策都不一样、额度也不一样，如何捋顺医保结算？第三，“上海50条”更多的是指导意见还不是细则，可能在有些地区会存在“缓冲式落地，延迟性推进”的情况，希望尽快出台更多更具操作性的方案。

当前，上海市总体的人才资源供应还比较缺乏，尤其是有竞争力的人才。大家对于健康服务业的兴趣都比较大，但是如何投入、如何寻找合适的目标，还要慎重和考虑，因为该行业投入比较大、产出比较慢、监管比较严，上海已有的健康服务体系又比较完善。以社区卫生服务中心来说，本身就已经非常强大，一定得是高端的、连锁的诊所才有能力进入这一市场；以公立医院来说，其本身就非常注重服务的改善、能力的提高以及效率的提升，对于品质的追求也是动力较足，这便给与其竞争的民营资本医院构成很大的压力。

对于“上海50条”的态度，用4个字概括。审慎：在促进发展的同时要守住底线，这个底线既包括临床医疗质量和安全的底线，也包括法律的底线。开放：50条当中涉及86条任务，其中60%左右的工作需要医政医管部门的主导或参与，需要各方一同努力去推动改革。

“上海50条”政策，是空前的改革，很多人担心落不了地，我觉得问题太大，因为这是市委市政府层面自上而下的推进要求。大家还担心“语文作业式”的问题，怕政府只是要求“进一步加大、进一步推动、进一步支撑”，但没有时间表、路线图、效果判断依据。就目前来看，“50条”中的部分条款已经在实践落地了，希望后续改革要跟上。

十几年前，朋友碰面会问彼此“你做没做房地产”；近几年，则会问“在不在做医疗”。从世界范围来看，医疗公司的负责人大都是医生出身或者有医疗背景；但在中国，多为资本出身。为了让社会办医的品牌更加值得百姓信赖，政府在“放管服”的过程中，必须加以引导。

为什么最新的药品、器械、治疗方案大都发生在美国？因为美国有全球最大的商业健康保险。上海市的定位是要打造亚洲一流的医学中心，这就需要强大的商业健康保险做后盾。希望“上海50条”落地时，能够给予商业健康保险更多支持。

关于健康服务业的改革，民营医院关心两个方面：准入的问题，毕竟门都进不去就没法谈后面的东西；监管的问题，目前民营医院没有淘汰机制，健康服务业门槛较低。希望放开的同时加强监管，让更多的人敬畏医疗，不要以为有钱就能做医疗。

就以往经验而言，政策一开放的时候什么样的人都会涌入，但是发生问题的时候门又一下子关上。在健康服务业资源配置方面，未来应该怎样布局，政府应多思考。此外，健康医疗最终还是民生工程，国家和各地都提出要加速创新、加速临床试验，但是当这些新的技术和药品、器械用到临床的时候，谁来支付、支付原则如何也是个问题。