根因分析法在住院患者非计划拔管中的应用 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

摘要目的探讨根因分析法( ＲCA) 在住院患者非计划拔管( UEX) 管理中的应用方法及效果。方法应用ＲCA 对住院患者非计划拔管个案进行调查分析，确定根本原因，制定计划并落实措施，比较应用ＲCA 前后非计划拔管的发生率。结果护士重视程度与经验不足是根本原因，患者知识缺乏与依从性差是主要原因，良好的固定方法与材料的使用是防范的前提，合理配置中夜班护理人员是预防非计划拔管的主要手段。应用ＲCA 前后患者非计划拔管发生率由 1． 54% 下降到 0． 66% ，差异具有统计学意义( P＜

0． 05) 。结论ＲCA 对预防住院患者非计划拔管有很好的指导作用。应根据通过ＲCA 发现的具体原因加强管理，加强护理人员培训及重视程度，提高患者依从性，改良固定方法，合理配备护理人力资源。