广东省城乡基层医疗卫生机构开展临终关怀服务工作指引（试行）2016 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）的有关要求，今后基层医疗卫生机构应为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。为指导我省城乡基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心，乡镇卫生院、有条件的村卫生站）提高服务能力，尽快承接和为有需要的城乡居民提供临终关怀服务，我委在省家庭医生服务试点经验基础上，本着全人关怀和全科医学的理念，组织制定了《广东省城乡基层医疗卫生机构开展临终关怀服务工作指引》，以指导基层医疗卫生机构开展临终关怀服务，为临终患者及其家属提供包括医疗、护理、心理慰籍和社会支持等全面照护。

（一）人员配备。服务团队由核心成员和其他成员组成。核心成员包括全科医师、公共卫生医师和护士，其构成比例为l：1：2；其他成员包括家庭照护者(至少1名)、社会工作者(必要时1名)、志愿者(必要时若干名)、理疗师(必要时1名)。团队核心成员需要定期接受临终关怀的各种技能培训，团队中至少有一名全科医师为主治医师以上职称且具备麻醉药品处方权。

（二）硬件设施。硬件设施包括诊疗设备(血压计、听诊器、手电筒、体温计、注射包、吸痰器、导尿包、灌肠器、换药包、口腔护理包、导管和面罩等吸氧设备、氧气袋或制氧机等)、必要的通讯设备和交通工具、用于记录和跟踪照护服务的电子或纸质记录资料。

（三）开展临终关怀服务的基层医疗卫生机构必须注册“家庭病床”科目。

6.对疼痛及其它症状评估后应及时采取可能的治疗措施或提出医疗建议；

9.对患者非临终关怀相关事情（如家庭纠纷）不提任何意见；

17.临终关怀团队应保持及时、准确、有效的内部信息反馈与沟通。

提前预约患者→电话通知→医护人员按时家访/入户→医患互动→询问病情→体格检查→症状评估→病情诊断→简易治疗→心理疏导→护理指导→详细解释患者所需药物作用及使用方法（必要时书面说明）→开具处方（或给予处理意见）→告别患者→撰写病历记录→保存出诊记录。

在建立家庭病床之前，应做好详临终关怀需求评估（包括患者病情和家属意愿），预测居家临终关怀过程中可能面临的医疗护理问题及预期效果，为每位患者制定有针对性的居家临终关怀服务计划。

1.适合接受居家临终关怀服务的对象指在现有医疗技术水平条件下，所患疾病已经没有被治愈希望，且病情不断恶化，并被认定预期生命不超过6个月的人。符合如下条件：

（2）有居家临终关怀照护需求：卡氏评分＜60分（见表1）；因疾病本身或其前期治疗引起活动能力显著下降而不便外出就医者。

（3）具有家庭照护能力(即家庭拥有具备照顾能力的照护者)。

说明：KPS得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。

（1）存在较严重的心理精神症状需要专业的心理咨询或辅导；

（2）存在居家临终关怀服务条件下无法处理，需要到综合医院或专业临终关怀机构进行处置或密切监测的严重躯体症状；

（3）出现居家临终关怀服务无法处置的伴发急症：如急性气管受压或窒息、脊髓压迫症急性期、严重感染、急性或亚急性肠梗阻、急性胃肠穿孔、急性心力衰竭、用药出现的严重过敏反应、急性代谢紊乱、上腔静脉阻塞综合症、脊柱或长骨病理性骨折急性期、心包填塞、大出血(包括咯血和消化道出血)、DIC、颅内压急剧升高或脑疝。

依据患者及家属意愿，为同意接受临终关怀服务的患者建立个人档案。包括患者姓名、性别、年龄、疾病诊断（二级及以上医院）、病情、治疗经过、详细而有效的联系方式、家庭对患者诊治的支持力度以及病情对患者心理、社会功能的影响，同时依据卡氏评分及对患者生活质量进行简易评分。

通过评估，预测患者在居家临终关怀过程中可能出现的病情变化。提前告知家属预测的结果及居家临终关怀服务能够提供的解决办法及程度。听取患者及其家属的意见，保护医患双方权益，在达成共识的基础上，避免不必要的医患纠纷。在取得患者及其家属信任的情况下，签订居家临终关怀服务需求协议书。

首诊医师收集临终患者信息后，应及时反馈给临终关怀服务团队（由全科医师、全科护士、心理咨询师组成）。临终关怀服务团队应再次对患者进行入户评估，包括一般查体、症状评估、睡眠评估、生活质量评估、压疮评估、心理评估等，并和患者及家属共同制定相应的干预程序和计划，由全科医师给予姑息治疗及用药指导，由全科护士给予居家临终关怀的生活指导，如遇有心理问题的患者则由心理咨询师进行心理疏导。将以上评估信息录入电子档案系统，根据情况定期以入户咨询、电话咨询或门诊咨询的方式进行持续跟进。

当患者病情加重时或疼痛评分大于6分（见表2）且疼痛不能有效缓解时需转入基层医疗卫生机构的临终关怀病房，由专业医护人员负责患者的姑息治疗，同时进行心理疏导、志愿者陪护。

表情图
分值（分）	0	1—2	3—4	5—6	7—8	9—10
说明	非常愉快,无疼痛	有一点疼痛;	有轻微的疼痛,能忍受	患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;	疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠	剧烈疼痛，哭泣
备注：	如果您的疼痛达到如第3图所示，请及时告诉我们，以免影响您的治疗，及康复
科主任：联系电话: 主管医生: 联系电话：
护士长：责任护士：

居家临终关怀应把家属和患者视为一个整体。在整个服务过程中，医护人员与患者家属要相互理解支持，密切配合，共同分担照顾患者的责任。医护人员应利用上门服务的机会，详细指导家属有关药物使用的方法，主动向家属传授相关的护理要点并使之掌握如下内容：伤口护理、防压疮护理、定期翻身和拍背、皮肤护理；尿失禁患者会阴部的清洁护理；帮助患者进行功能训练；病情、心理变化过程的观察等。指导家属学会观察患者平素的饮食喜好，尽量改善患者的营养状况等，保证家属能独立完成患者相关的护理与照顾。

患者在居家临终关怀过程中，因疾病出现的相关急诊情况，往往需要及时、有效的治疗处理。这就要求患者及其家属能够及时识别患者突发的急危重病况，并且能快速与医师取得联系，畅通急救通道。同时还要求患者的家庭照护者拥有初步的急救知识，对患者进行简易的处理。

能提供居家临终关怀照护的服务团队：由核心成员和其他成员组成，核心成员包括的基层卫生医疗机构（执业范围有“家庭病床”科目）的全科医师和注册护士、养老机构的医师和注册护士，其构成比例视养老机构的规模而定；其他成员包括养老机构的护理员、营养师、社会工作者(必要时)、志愿者(必要时)、理疗师(必要时)。团队核心成员定期接受培训，团队中至少有一名全科医师为主治医师以上职称且具备麻醉药品处方权。

养老机构应至少有一名符合执业医师法规定并具有执业资格，执业范围为全科医学专业的临床类别或中医类别专职执业医师，具有临床工作3年以上。应至少有一名从事护理工作5年以上的注册护士。且当养老机构床位达到100张以上时，每增加100张床位，至少增加一名注册护士。

1.养老机构床位在100张以内，且生活完全不能自理者占50%以上时，至少应设立临终关怀告别室1间，其使用面积不少于15m2。养老机构床位在100张以上，且生活完全不能自理者占50%以上时，应设立临终关怀区域一个，至少有临终关怀告别室两间以上，建筑面积不少于25m2。

2.有适合开展临终关怀工作所需要的诊断、检查、治疗设备，包括血压计、听诊器、手电筒、体温计、注射包、滴注包、吸痰器、导尿包、灌肠器、换药包、口腔护理包、导管；

5.开展临终关怀项目所需要配置的中医适宜技术治疗等设备；

6.各种器材应符合国家医疗标准，且处于可使用的良好状态。

（一）检查检验：血常规、尿常规、粪常规、心电图、血压和血糖测量、生化检验等。

（二）治疗与护理：协助检验标本（如血液等）的采集，指导完成口腔护理、皮肤（含压疮）护理、物理降温、协助患者改变体位、肛管排气、雾化吸入、吸痰、鼻饲、导尿、膀胱冲洗及护理、饮食指导、简易通便法、药物服用、肌肉注射、皮下注射、静脉注射、静脉输液、中医适宜技术如针灸、推拿等。指导针对养老机构特点的消毒、隔离技术。

（三）临终关怀服务：指导养老机构的护理人员掌握临终关怀的基本原则，即维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的生命过程。既不加速死亡，也不延迟死亡。提供缓解临终者疼痛和其他痛苦症状的临床医疗服务，帮助临终患者尽可能积极生活，直至死亡的一种支持系统。整合临终患者精神、心理和灵性为一体的照护。为临终者的家属在不同时期提供心理、社会和灵性服务。指导养老机构的护理人员掌握临终患者的评估方法、内容、时机及解决一般问题的对策。缓解临终患者因疼痛，睡眠、呕吐、便秘等引起的生活质量下降、舒适度改变所致的不适，尽可能满足临终患者的心理和省里需求。

（四）上门访视、免费体检、建立健康档案：组织医师定期到养老机构对老人进行健康评估，发现老人有异常问题及时转介给医师处理。

（五）健康教育：对养老机构的老人进行健康管理、健康生活方式指导、自我防护、慢性病防治等教育。

（六）开辟绿色通道：养老机构临终患者如病情需要入住基层医疗卫生机构康复病区时，优先安排病床。

（七）院内感染控制：包括采取预防性措施、监测及控制传染病的爆发流行。

1.定期组织养老机构医护人员进行业务学习，参与养老机构的培训、病例讨论等：

2.定期组织养老机构护士进行业务培训，帮助他们掌握对临终患者的各种症状、表现和需求，熟练掌握留置导尿管和胃管的护理技能等；

3.定期组织养老机构护工的培训，让护工可以熟练掌握各类病患老人的护理工作，提高临终患者的生活质量。

建床→医护人员到养老机构→查房→与养老机构医师了解住院患者情况→询问病情→体格检查→疼痛评估→病情诊断→心理疏导→护理指导→开具处方（或给予处理意见）→将药物交养老机构医师执行→撰写病历记录。

1.建床对象为合作养老机构的临终关怀老人。由患者（或法定监护人）提出申请；基层医疗卫生机构根据患者情况确定是否建床；确定建床的应指定责任全科医生和护士。

2.责任全科医生、护士指导患者（或法定监护人）按规定办理建床手续，基层医疗卫生机构、养老机构、患者三方签订协议书。

3.责任全科医生首诊应详细询问患者的病情，进行体格检查和其他检查，并对患者的疼痛、心理状态进行评估，做出诊断，对建床患者制定治疗计划。

4.对患者进行心理疏导，对养老机构护理员进行护理指导，开具处方（或给予处理意见），将药物交养老机构医师执行。

5.责任全科医生、护士应及时规范的撰写病历记录、完整记录相关信息。

1.在周一至周五正常工作上班时间，临终关怀团队的医师、护士进行排班，每天到养老机构进行巡诊，根据诊疗的需要按医嘱送药到养老机构，交由养老机构医师执行医嘱。

2.晚间或休息日，安排医师电话值班，养老机构患者若出现医疗需求，值班医师电话指导养老机构医师进行相应的医疗处理。必要时协助养老机构联系医联体内医院进行转院治疗。

3.对新建床患者，上级医生应3天内完成二级查房，并在病情变化或诊疗改变时进行二级查房。上级医生应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。

4.定期查房时应做必要的体检和适宜的辅助检查，并做出诊断和处理。向养老机构医生、患者交待注意事项，进行健康指导和心理疏导。

5.患者病情需要或出现病情变化可增加查房次数，必要时请上级医师查房。

1.应建立有效的反馈管理机制，包括养老机构信息、患者信息反馈，服务质量、服务对象满意度反馈等。

2.建立公示制度及投诉管理机制，在养老机构公示服务及投诉联系电话和基层医疗卫生机构工作的权责范围。

3.在诊疗患者前，基层医疗卫生机构医护人员要和养老机构医护人员进行充分沟通，诊疗时要有养老机构医护人员在场，要简单记录患者诊疗前后的一般情况，并签名确认。

4.患者病情加重，养老机构医师可联系基层医疗卫生机构的医师，并及时告知患者（或法定监护人），如拒绝转院，要在病历上签字。

6.指派护士参加养老机构上午交接班，及时了解养老机构患者的一般情况；协助养老机构规范患病老人的管理，同时协调基层医疗卫生机构与养老机构之间的行政管理工作。

7.应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，遵守无菌技术操作，避免交叉感染和不良事件发生。

8.静脉输液过程要有养老机构的医护人员全程观察，每次输液总量不超500ml，紧急情况，及时送院救治。

10.不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

1.病区环境优美。病区要求幽静，空气新鲜，有一定的散步等活动场地。病房宽敞明亮，通风良好，有独立的卫生间，每间病房设1～2张床。

2.病房布置家庭化。有电视机、空调、沙发、室内植物等设施，营造家庭般的温馨和谐气氛。

3.有一个面积较大的公共活动区域。配有电视、书报、棋牌等娱乐设施，可供患者自由舒展身心，同时可以举行联欢娱乐和生日活动。

4.设立心语室。用作临终关怀团队成员和患者交谈、患者和家属交谈的场所。

5.设立善别室。备有必要的医疗设施和家属陪伴床铺，便于临终前特别护理，也便于家属与患者告别，不干扰其他患者的情绪。

（一）组织结构。为了完善临终关怀的规范管理和提高医疗质量，更好地开展各项工作，根据基层医疗卫生机构实际情况，成立临终关怀小组。

（3）全面负责制订临终关怀团队管理工作方案、制度、指标、实施步骤、规程、效果评价以及相关细则。

（1）整合组长提供的资源，同时整合病区、家庭和养老机构合作模式；

（2）协助组长完成管理工作方案，落实、检查和报告工作制度、指标、步骤、规程、效果评价以及相关细则的实施的日常管理；

（1）负责科室的全面日常正常运作，指导完成临终关怀团队工作方案；

（2）负责病区、家庭和养老机构合作模式整合后，三个模式同时有效、高效、规律、顺畅的运作；

（5）对科室运作情况进行分析和总结，及时纠正出现的问题和提出改进方法；

（7）对临终关怀团队业务收入情况进行汇总、总结、前瞻性分析，对团队运作情况进行分析和总结。

（2）负责跟进病区、家庭病床、养老机构临终患者的信息掌握和沟通工作，做好临终患者的信息收集和分流以及日常临终关怀的治疗工作，完善诊疗规程，保证日常正常运作；

（3）负责落实三级查房工作，对医疗方面遇到的问题进行深层次的总结，组织成员进行业务学习和病例讨论，带动组员全面的技术提高；

（4）开展临终关怀的宣传、发动、拓展工作以及资料的整理。

（2）代表中心履行对养老机构的日常护理管理职责同时协调卫生服务中心与养老机构之间的其他业务往来；

（3）按临终关怀团队管理工作方案，协调护士落实临终关怀团队管理的护理服务；

（6）做好相关资料的统计和整理，包括每月的临终患者人数变化情况，疾病分类情况等，同时对临终关怀资料进行归类、保存；

（7）护士长根据患者例数对护士的管辖区域进行分配管理，对护理质量进行监督，记录患者医疗费用，处理患者及家属投诉。

1.临终关怀病区至少配备2名全科医师和4名护士，其中包括1名中级以上职称的医师和1名中级以上职称的护士。

2.临终关怀病区设护士长1名。每增加4张病床至少增加配备1名执业医师，1名注册护士。

4.每20位居家疏导疗护患者至少配备1名执业医师，1名注册护士。

6.应当配备与开展的诊疗业务相应的药师、技师、临床营养师等医技人员。其他人员按需要配置。

临终关怀团队的组成由于客观条件的不同不宜硬性规定，但至少须由医师、护士、心理咨询师和营养师组成，有条件的可以增加其他团队成员如志愿者、生活护理员等。心理医师有时也可以由医师或护士兼任，对于团队中各类人员的岗位和职责都要有明确的规定，临终关怀机构管理人员的比例应该按照机构特点来组成，不必拘泥于普通综合医院的管理机构。

1.疗护服务组：主要负责临终患者的疏导照护，正常适度的药物、物理疗护，为临终患者及家属和其他人员提供心理治疗、咨询和保健服务。

2.娱乐活动组：主要负责引导和指导生活尚可自理的患者开展各种文化娱乐和体育健身活动，以减轻患者躯体和精神上的痛苦。

3.后勤保障组：为临终关怀病区的服务人员和患者等提供生活后勤保障供给，并负责为死亡患者家属提供居丧服务。

4.行政组：负责临终关怀服务的行政、人事管理、宣传及公关联络等事宜。

5.伦理法规组：负责临终关怀伦理和法规的监督，对患者及家属提供医学伦理、医疗法规等方面的咨询服务。

1.临终关怀团队工作人员必须对临终关怀事业具有奉献精神，具有高尚的医德医风，对临终患者有爱心和同情心，把减轻和缓和患者的身心痛苦作为工作的主要目的。

2.临终关怀团队工作人员必须熟练掌握临终关怀知识，具有过硬的心理疏导和临床医疗、护理技能。

3.临终关怀团队工作人员必须善于与患者和家属交流思想，尽量满足患者的愿望。将维护和谐的医患关系作为自己神圣的义务，在工作中赢得患者及其家属的信任和好评。

4.临终关怀团队工作人员必须遵守保护性医疗制度，注意尊重临终患者的人格，尊重他们的风俗习惯和宗教信仰，对他们的隐私和生理缺陷予以严格保密，并根据具体情况对患者的病情保密，以使患者保持平和的心态。

5.临终关怀团队工作人员必须对患者态度和蔼、称呼亲切、语言文明，工作时热情、主动，与同事之间配合默契，各种操作做到耐心、细致、动作轻柔，尽量减少临终患者的痛苦。

（1）为患者提供个性化餐单，食材合理配搭、食材制作等，促进患者用餐愉快；

临终关怀服务应有目的、有计划、有步骤的按照流程展开，程序分为5个步骤，是一个持续循环过程。

临终关怀应有明确的工作制度和工作人员岗位职责，建立适当的沟通，定期开会以交换意见。如入院患者接待制度、危重患者抢救制度、病区药物管理制度、疑难及死亡病例讨论制度、不良事件上报及处理制度、医师/护士工作制度、护理工作制度、病案管理制度、护理病历及各类评估表格书写制度等。

2.患者及家属同意放弃创伤性急救和心肺复苏术，在临终关怀护理期间不进行重症监护；

4.患者尽管符合临终关怀基本条件，但患者及家属强烈要求治愈性治疗的，则不进行临终关怀服务；

临终关怀医护人员在实施临终关怀的过程中，必须很好的掌握临终社会心理照护技巧。这些照护技巧既与普通医疗护事技术相近，又有着自己的特点。所以，临终关怀管理者应该从临终关怀的特殊性出发，制定出一整套临终关怀社会心理照护标准及实施要求，并不断随着临终关怀工作的发展逐步完善和健全。

应尽量通过使用评估工具，如疼痛量表，生活质量量表等，客观评价临终患者的状态，以及护理措施的效果。
附件1-4

临终关怀强调减轻躯体、精神心理、社会和宗教方面的痛苦，帮助患者积极地生活的同时，尽可能坦然地面对即将到来的死亡。缓解临床症状是减轻终末期患者的躯体痛苦，亦是临终关怀的一个基础工作。

1.评估：在治疗前对临终患者进行整体评估，选择适合的治疗方法和剂量。对患者的现存问题进行分类，理清问题产生的原因及其与原发病的关系，可能产生的后果等。例如，在晚期肿瘤，呃逆常见原因为胃癌、肝癌等恶性肿瘤刺激粮迷走神经和膈神经所致，而瘙痒症最常见原因是皮肤干燥。症状并不都是由疾病本身引起的，也可能由治疗、恶病质或并存的第二种疾病引起，一些症状可由多因素引起。

2.解释：在治疗前对患者解释，医师对症状起因的解释可减轻症状对患者的精神心理影响。

3.治疗：以个体化的姑息治疗为主，目的是缓解临终患者的不适，包括纠正可逆转的病因、非药物措施、药物等。采用多种形式的治疗方法，虽然不能治愈基础疾病，但可以部分甚至是完全的缓解临床症状。治疗症状的主要部分，例如恶心、虚弱和疲乏，帮助患者(和亲属)接受终末期不可逆的生理障碍。用于治疗持续症状的药物应该在预防的基础上规律用药。

4.监测：持续、动态地监测患者的治疗效果、不良反应，以利于个体化调整治疗方案。由于患者存在个体差异，常常不能预测阿片类药物、缓泻剂和精神药物的最佳剂量，药物的不良反应也影响患者的依从性。因此做好监护工作至关重要，必要时对治疗进行调整。

5.细节：不进行无根据的保证和承诺。注意细节应贯穿症状治疗的全过程，在精神和心理方面，注意细节也同等重要，因为焦虑和恐惧可以使所有症状恶化。

下面就临终关怀常出现的疼痛、恶心呕吐、便秘、呼吸困难、厌食、恶病质、意识障碍、脱水等症状的治疗进行介绍。

临床上，25％～50％的恶性肿瘤患者伴有疼痛，其发病率根据癌症的原发灶和转移扩散而不同。在晚期肿瘤患者，疼痛发生率可高达75％，其中2/3患者伴有多部位疼痛。

评估并记录患者疼痛部位、疼痛程度、疼痛性质，疼痛的诱因、持续时间及过程、加重或缓解因素、伴随症状，是否合并其它疾病或非癌性疼痛，既往疼痛治疗的方法、效果、有无不良反应，有无药物滥用史等。全面评估是制定个体化止痛治疗方案的基础。

慢性疼痛治疗过程中，应动态评估疼痛变化、止痛效果及不良反应，以利于长期安全有效地控制疼痛。可采用视觉模拟评分法（visual analog scale,VAS）或临终患者可以接受的评分工具，定时评估患者疼痛强度，采取相关措施，并记录在体温单中。

镇痛药是治疗的主要部分，但也不要忽略引起疼痛的可逆转病因和其他治疗方法。镇痛药可分为3类：非阿片类(代表药物：解热镇痛药)、阿片类药物和辅助用药。使用方法遵循世界卫生组织三阶梯止痛治疗指导原则：

（1）口服给药——口服是首选的给药途径，包括使用吗啡和其他强阿片类药物。对不宜口服病人可用其他给药途径，较方便的方法有透皮贴剂等。

（2）按时给药——镇痛药物应有规律地按规定间隔时间给予，而不是等疼痛发作时或患者要求时才给予。

（3）按阶梯给药——根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物(见表3)。

（4）个体化给药——根据患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案，同时鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

（5）注意具体细节——对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。

非阿片类镇痛药主要包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物（NSAIDs），是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用的非阿片类镇痛药主要包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。

NSAIDs通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase,COX）阻断花生四烯酸转化为前列腺素，并抑制白细胞介素等炎性因子的释放，从而减少引起疼痛的炎性因子对外周感觉神经末梢的刺激，对骨及软组织疼痛的治疗效果较肯定。不产生耐药性及依赖性，但其止痛作用的剂量限制效应（天花板效应），当达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加止痛作用，但不良反应可能明显增加。常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。

阿片类药物包括弱阿片类药物（如曲马多）和强阿片类药物。

①弱阿片类药物：曲马多为中枢性镇痛药，具有双重作用机制。与阿片受体有弱的亲和力，作用强度为吗啡的1/10～1/8，同时通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。无抑制呼吸作用，依赖性小。无致平滑肌痉挛作用，较少引起便秘。

②强阿片类药物：吗啡是治疗癌性疼痛的首选强阿片类药物，口服吗啡有片剂或溶液，缓释制剂一般每间隔12小时服用一次。

其它常用的长效阿片类药物有羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。芬太尼透皮贴剂适用于吗啡剂量稳定，有吞咽困难或其他不宜口服治疗的患者。当有持续恶心和呕吐、严重吞咽困难(可使用芬太尼透皮贴剂代替)、极度虚弱等情况时，可选择使用注射剂。不推荐将哌替啶(杜冷丁)用于癌症疼痛，该药仅作用2～3 h，且神经毒作用较强。

③阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。

疼痛治疗任何阶段都可以协同辅助药物使用，以提高镇痛效果，减少阿片类药物剂量，减轻镇痛治疗所致的不良反应。主要包括皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。

① 皮质类固醇。具有抗炎、降低炎性介质在组织中浓度、减轻炎症和肿瘤外周等作用。对炎性疼痛和肿瘤破坏神经结构所致疼痛有效。

② 抗抑郁药和抗惊厥药。由于中枢敏化（脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强，放大疼痛信号的传递），神经病理性疼痛常对非阿片类药物和阿片类药物反应不佳。可考虑增加抗抑郁药或抗惊厥药，常用三环类抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等，常用抗惊厥药如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等。在单纯的神经损伤性疼痛（例如疱疹后神经痛、三叉神经痛），抗惊厥药物单独使用也有效。

③NMDA受体拮抗剂。可提高吗啡的疗效，对难治性神经病理性有效。

癌症患者常存在继发于骨痛和／或骨骼缺损的肌肉痉挛性疼痛，有肌筋膜的疼痛扳机点。对于这些患者，可联合应理疗(按摩和局部热疗)、地西泮和放松疗法。同时可选用一种局麻药和一种皮质类固醇在扳机点进行注射，例如O.5％的布比卡因和甲强龙。

近一半的肿瘤晚期患者会出现恶心和呕吐。其中80％是由肠梗阻、胃潴留、药物和生化异常引起的。典型的急性肠梗阻有一个独立的病灶，而慢性肠梗阻(持续性或复发性)则可能存在小肠和大肠多部位的不完全性梗阻。腹膜后疾病亦可引起内脏神经病变和功能性肠梗阻。在晚期肿瘤和慢性肠梗阻的患者，诊断急性肠梗阻的症状和体征（腹胀、腹痛、呕吐和便秘）常常不明显，例如腹腔内多部位的恶性粘连，腹胀可能很轻微，肠鸣音从减弱、消失到亢进各不相同，金属音不常见，部分患者出现腹泻症状。

许多晚期肿瘤患者存在一定程度的胃潴留。临床特征包括：早期饱胀感、餐后腹胀、上腹胀满不适、烧灼感、暖气、呃逆、恶心、干呕、呕吐等症状；上腹扩张，振水音等体征。引起胃潴留的原因有许多，并且可能同时与多因素相关，包括：胃动力不足、药物(如阿片类)、胰头癌、引起神经功能障碍的腹膜后疾病、脊索压迫、肿瘤周围自主神经病变、糖尿病性自主神经病变等。

（1）纠正可逆转的因素。包括手术、调整药物、排出腹水、纠正高钙血症等。

① 可纠正的病因，例如手术后粘连或一个孤立的新生物梗阻；

② 患者的一般情况良好，可以自理和活动，肿瘤没有广泛转移；

（3）药物治疗。一线药物包括以下4种：甲氧氯普胺（胃复安）、氟哌啶醇、丁溴酸东莨菪碱和赛克立嗪。部分患者需要加用或换用二线药物。

① 动力性止吐药：适用于胃炎、胃潴留、功能性肠梗阻，如胃复安；

② 作用于延髓化学感受器止吐药：适用于化学因素（吗啡、高钙血症等）引起的呕吐，如氟哌啶醇；

③ 解痉剂和抗分泌的止吐药：适用于肠绞痛和／或需要减少胃肠道分泌，如丁溴酸东莨菪碱；

④ 作用于呕吐中枢的止吐药：适用于器质性肠梗阻、颅内高压、晕动病，如赛克立嗪。

① 广谱止吐药：适用于一线止吐药不能充分缓解的呕吐，如左美丙嗪；

③ 治疗可逆转的病因和加重的因素，例如药物、便秘、严重的疼痛、感染、咳嗽、高钙血症等。任何原因引起的恶心和呕吐都可因焦虑而加重，对此需要特殊的治疗，包括药物和/或心理的治疗；

④ 使用最恰当的一线止吐药物治疗最可能的主要病因。立即、按时和“按需”给药。如果持续或频繁恶心呕吐，则皮下给药，最好皮下输注；

⑤ 每24h评估止吐药的剂量，包括“按需”使用的剂量和患者的日记；

⑥ 如果达到最高剂量，疗效欠佳，应重新考虑和评估呕吐的原因；

⑨ 除外器质性肠梗阻，在持续皮下输注控制症状72 h后应考虑改为口服给药；

便秘(排便困难)在晚期肿瘤患者是常见的，食物和纤维素摄入减少、缺乏体能锻炼和使用药物等，都是引起便秘的原因。

1.评价。大部分便秘患者不需要做直肠检查，坚硬的粪便常常可以在左髂凹和左侧腹触及，也可以在横结肠或升结肠被触及，均伴有盲肠扩张和轻触痛。肠鸣音的情况各不相同。在临床需要鉴别诊断严重便秘和慢性肠梗阻或二者皆有的情况，有时诊断并不容易，只能随着时间的推移和对治疗的反应确诊是便秘或梗阻。

2.治疗。缓泻剂是活动能力受限和食物、纤维素摄入减少的患者便秘的主要治疗方法。对于没有服用阿片类药物的患者，开始可以使用番泻叶，必要时加用大便软化剂（如多库酯钠）；部分患者使用乳果糖效果良好；约l/3使用吗啡的患者持续需要规则或间断的直肠处理（栓剂、灌肠剂和手指抠挖）。

呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸急促（呼吸频率增加），有时伴有呼吸增强（呼吸深度增加）。随着死亡临近，呼吸困难变得更加常见，70%的晚期肿瘤患者经历过呼吸困难。

大部分晚期患者的呼吸困难由多种因素引起，常见原因有慢性阻塞性肺病、肺部感染、痰液浓稠、呼吸肌无力、主支气管阻塞、肺纤维化、肺不张、肺栓塞、哮喘、气胸、脓胸、进行性胸内恶性疾病、胸腔积液、肺癌浸润、癌性淋巴管炎、纵隔梗阻、恶液质、心衰、心包渗出、大量腹水、腹胀、慢病性贫血、虚弱、酸中毒等。根据病史和查体确定主要的病因。

（1）非药物治疗。让患者保持镇静；选择合适的体位；开窗通风；放松有助于减轻焦虑；分散注意力及按摩也有助于缓解症状。

（2）纠正可逆转的因素。对于特定的病因应给予特定的治疗。例如：抗生素抗感染，祛痰剂治疗痰液浓稠、支气管扩张剂用于可逆性气道阻塞；利尿剂用于心衰；引流术和胸膜固定术用于胸腔积液；放疗或安置支架用于上腔静脉阻塞。

（3）药物。当患者接近死亡时，静息时和劳力时的呼吸困难均可能存在。患者常常因为呼吸困难而无法活动。在这种情况下，阿片类药物（减慢呼吸频率使之接近正常）、抗焦虑药和氧气治疗都是有帮助的。

厌食（食欲不振或没有食欲）是肿晚期瘤患者常见的临床表现。

厌食可以是原发的(恶病质－厌食综合征)，也可以是继发的。继发的厌食可能由以下原因引起：引起消化不良或恶心的药物，如NSAIDs、阿片类药物、抗生素、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)；恶心、疼痛、味觉改变；由于虚弱、吞咽困难或口腔疼痛引起的进食困难；疲乏、心理上的痛苦．如恐惧、焦虑、抑郁。

（1）纠正可逆转因素。评估目前的用药以找出可能与药物相关的原因，如疼痛、恶心和口腔溃疡，给予相关治疗。

（3）药物治疗。如果厌食是由于早饱引起的，可试用胃动力药，如胃复安。泼尼松（15～20 mg每天1次）或地塞米松(2-4 mg每天1次)对于50％的患者有帮助。

80％的肿瘤晚期患者存在恶病质(明显的体重减轻和肌肉消耗)，肌肉消耗导致虚弱和疲乏，在胃肠道和肺部癌症发生率最高。

恶病质是由数种有内在联系的代谢障碍引起的，同时存在的加重因素可能是可逆的，应该加以考虑。

（2）非药物治疗。避免常规给患者称体重。向患者和家属解释“强迫进食”不能纠正原发性恶病质。一些患者心理上得益于粉状或液体的营养补充剂．少数患者体重增加。

（3）药物治疗。恶病质常与厌食相关，可采用治疗厌食的药物。但大部分患者药物的效果甚微或无效，治疗的重点在于让患者接受和适应。

在大部分濒死患者最终发生急性意识障碍（谵妄）。这种状态典型表现为定向力障碍、精神错乱和嗜睡，常伴有各种程度的神经精神症状，例如注意力不集中、短期记忆力受损、判断力错误、妄想、幻觉、语言散漫、激越、吵闹和攻击性行为等。

意识混乱可由多种因素引起，但不要忽略尿潴留和大便嵌塞。对于濒死患者，通常不主张进行生化检查。

（1）纠正可逆转的因素。应该评估患者的用药方案．并考虑减少精神活性药物。例如阿米替林75mg每天1次减少到25mg每天1次。有时尼古丁或酒精的戒断可能是主要原因。再如肺炎常诱发意识障碍。

（2）非药物治疗。一位亲密的家属或朋友的存在通常是有帮助的。视觉信号(日子、日期、柔和的光线和照片)和听觉信号(喜欢的音乐)也有帮助。

（3）药物治疗。如果患者有激越症状，可给予氟哌啶醇；如果患者在使用氟哌啶醇5到10mg后激越症状无缓解，应该加用安定或咪达唑仑。如果怀疑尼古丁或酒精的戒断反应，而患者不能吸烟饮酒．应该考虑特殊的药物一例如经皮尼古丁贴剂或一种苯二氮卓类药物联合/不联合硫胺用于治疗震颤性谵妄。

随着濒死的患者变得越来越虚弱，食物和液体的摄人都越来越少。液体摄入减少可能由消化不良、恶心、厌食、缺乏精力和兴趣以及意识水平降低引起，这些因素单独存在或同时存在。急性脱水和慢性脱水之间有巨大的区别，前者伴有强烈的口渴，然而在濒死患者，当存在慢性进行性液体摄入减少时，并没有口渴的表现。总地来说，如果摄入减少被解释为死亡过程的一部分的表现，则不应该再静脉输液，英国医学协会的指南也不支持该方法。

临终关怀护理理念是以照顾为主，满足患者的生理和心理需求，具体表现在以下5个方面：

1.重视患者及其家属的情感，注重患者临终关怀阶段的生活质量，使患者平安告别人世。

3.临终关怀科的工作人员是团队组合，具有团队精神，以全方位的运作方式照顾患者及其家属。

4.临终关怀护理计划是由临终关怀团队的全体成员包括患者及其家属共同商讨决定的。

5.减轻患者生理和心理精神方面的痛苦，尽量保持无痛苦状态，患者的疼痛和其他症状控制是临终关怀服务的基础。

程序分为评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，临终关怀护理程序是一个持续循环的过程。临终关怀护理程序的每一个步骤间是相互关联的，前一步骤的准确、规范是下一步骤顺利落实的基础。

在临终关怀护理程序实际运作过程中，评估应贯穿于临终关怀护理程序的始终，即对临终关怀护理程序中每个步骤和环节都给予充分的“评估”，这样才能确保临终关怀护理程序的顺利实施。评估是临终关怀护理程序的第一步，包括收集患者的基本资料、以往就诊护理记录。临终关怀护士通过观察、交谈、查体和阅读相关的医疗护理文件，全面评估患者的护理问题。对评估的要求是真实、无遗漏。如果评估不准确，将直接影响护理计划的制定及实施。因此，评估是临终关怀护理程序最为重要的一步。经过初次评估后，临终关怀护士应在护理计划实施过程中，不断进行再评估，目的在于证实初次评估的准确性、护理措施是否落实、患者改善程度，以及新出现护理问题的判断与措施。应逐项逐层次地评估，以确保评估资料准确无遗漏。

科学合理的诊断是临终关怀护理程序的第二步，临终关怀护理诊断确定患者心理及生理状态，是制订临终关怀护理计划，实施临终关怀护理服务的基础。因此，临终关怀护理诊断是程序中关键的一步。一般情况下，通过评估即可得出患者生理、心理状态与疾病程度的初步判断。对于科学诊断的要求有以下3个方面：

3.评估相关因素应准确。确定相关因素时，应考虑是否与原发病灶及转移病灶、患者的生理、心理或社会改变相符合。

对临终关怀护理诊断的排列顺序取决于患者病情和心理程度，以及临终关怀护理问题的先后次序。临终关怀护理诊断的排列方法最常用的有3种：

（2）在与治疗方案无冲突的情况下，患者认为最重要的问题优先解决；

（3）现存的问题优先解决（但不可忽视有危险的问题和合作性问题）。

预期目标与预期结果，是通过临终关怀护理服务后患者所达到的临终关怀护理目的与目标状况，是临终关怀护理专业人员与患者及其家属共同努力的方向。

在临终关怀护理过程中，临终关怀护士应根据患者状况的改变而对临终关怀护理计划不断地加以修订。

计划实施是临终关怀护理程序的第四步，是制订临终关怀计划后按照计划执行的过程。在此过程中，只有不断评估实施情况及效果，才能使护理计划得到落实。在实施临终关怀护理计划时临终关怀护士必须不断评价临终关怀护理执行的质量及其对患者与家属的实际效果。为了及时反映患者的动态变化和护理作用，临终关怀护士必须做好记录。

评价是临终关怀护理程序的最后一步，是将评估资料与预期目标进行比较后，对临终患者（或已死亡患者）的一种判断。因此，评价必须建立在评估与计划实施的基础上。

临终关怀护理顺序是提高临终患者生活质量的一个完整过程，在此过程中评估伴随着临终关怀护理程序的每个步骤。只有掌握了评估技巧，不断地对临终关怀护理程序的每个步骤作出及时、准确地评估，才能保证临终关怀护理程序的连续性、正确性，才能使患者的临终关怀护理服务质量得到保障。

护士应随时观察并记录患者的心理、情绪变化，了解其心理需求，并倾听患者及其家属的诉说，以增进患者及其家属的心理调适。由于患者的心理反应错综复杂，临终关怀护士应根据患者所处的不同心理反应阶段特征进行心理护理。

1.密切观察患者的心理变化。与患者交谈时耐心倾听患者的诉说，了解患者在疾病折磨下所承受的痛苦和精神上悲观焦虑情况，希望被他人关心、尊重的需求。护士要及时掌握这种心理状态，给予相应的心理援助和疏导，让患者体会到自己存在的意义，增加了对护士的信任和合作。

2.与临终患者谈论死亡。可以从开放式的问题开始切入，与患者讨论人生观、价值观、宗教、对生活质量的追求、对患病和死亡的看法等。根据患者的意愿逐渐进入有关死亡的话题，例如对死后世界的看法、医疗或葬礼的安排、对家人的叮嘱期望等。引导患者回顾和总结自己的人生，特别强调对家人、社会所付出的努力，帮助患者肯定自我价值。告诉患者他/她令你欣赏和感动的事情，并就个别有需要的安排作相应的协助（如遗产、后事的安排等）。

（1）沟通的环境：应令患者感到安全舒适，并注意保护患者的隐私。

（3）采用开放性问题引发患者表达忧虑，给出坦诚的解说和解释，但不必提供超越患者想要知道的情况。

3.设法使患者引发美好的回忆。对于那些挣扎在生死线上的患者来说，死亡像是眼前的一堵墙，而过去的岁月才是他们生命的见证。所以，护士应温和、耐心地与他交谈，通过提问的方式把患者带到以前的美好时光里，使患者得到精神安抚和慰藉，能够带着笑容离开人世。

4.尊重患者的民族习惯、宗教信仰。每个人都有自己的习惯和信仰，包括临终前的患者，这也是患者的生活权利，护士应尽量满足患者的要求，尊重患者的人格尊严。

5.消除患者的孤独感，在家庭中寻找合作伙伴。护士应耐心倾听患者/家属的诉说，对患者/家属表现出同理心，取得患者/家属的合作。建议家属轮流陪伴患者，共同做好患者的临终护理。

6.疼痛的心理护理。告诉患者疼痛是一种常见的病理状态，指导患者使用放松技术，如疼痛加剧时做缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐，与患者共同讨论感兴趣的问题，回忆过去愉快的事情来分散患者的注意力，减轻患者的烦躁和忧虑。此外，与家属一起布置舒适的家庭环境，使患者获得安全感、舒适感。

临终关怀护理服务中的基础护理的目的是使临终患者获得最大程度的舒适，因此临终关怀护士做好基础护理，是临终关怀服务的基础。

1.对患者的排泄、睡眠、皮肤进行全面的护理和照顾：重点协助患者完成每天的活动，如洗澡、清洁、翻身、按摩，等等。

2.饮食护理：患者多伴有消化功能障碍导致的消化不良，加强饮食护理对提高患者自身抵抗疾病的能力非常重要，因此加强饮食护理，结合营养师的营养处方，对患者进行全面的营养护理是非常必要的。饮食护理应同时照顾患者的口味喜好，并将厌食作为治疗目标之一。

3.口腔和皮肤护理：保持口腔清洁与舒适，去除异味，减少并发症是临终关怀护士工作的重要内容，对患者的皮肤护理重点是防止压疮和减轻压疮的发展程度。应尽量保持患者床单位清洁干燥；定时给予尿壶、便盆等或定时提醒患者大、小便，养成排泄习惯；将尿壶、便盆放置在床边易取用的位置；着容易穿脱的衣服；尽可能去除室内异味，减轻患者心理压力，维护患者尊严。

基础护理做到六洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁），三短（头发、胡须、指（趾）甲短），三无（无压疮、无烫伤、无坠床），四及时（巡视患者、观察病情、报告医师、处理及时），三保持（保持床单清洁整齐、保持患者卧位舒适、保持各种导管通畅）。

（1）鼓励患者表达疼痛的部位、性质、强度、规律和持续时间，评估患者对疼痛的反应、使用止痛药的效果、不良反应；

（2）在药物止痛治疗同时，可采取音乐疗法、转移或分散注意力、心理支持、针灸、冷疗、热疗、皮肤刺激等非药物疗法；

（3）按时给药，并备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛；

（4）保持休养环境干净整洁、无异位，鼓励患者穿着自己喜欢和舒适的衣服，提供轻柔的音乐和合适的娱乐节目，纾缓患者情绪。

（1）避免过甜、过咸、油腻、辛辣食物或气味浓烈的食物，以及患者厌恶的食物；

（2）呕吐时协助患者坐起或侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管；

（3）呕吐停止后，及时用温水漱口，清除口腔残留物，保持口腔清洁。护理时避免刺激舌、咽喉、上腭；

（4）若有少量呕吐物误吸入气管，可轻拍背部，协助将呕吐物咳出；

（1）调整环境。环境清洁整齐，及时通风换气。温度保持在23～26°C，湿度保持在50%～60%；

1.生理方面：患者进入濒死阶段会出现肌肉张力消失、活动能力受到限制或活动能力消失、吞咽困难、大小便失禁、呼吸困难、疼痛加剧、躁动不安等濒死症状，临终关怀护士应针对患者出现的症状及时采取措施，尽量使晚期患者感到舒适。

2.心理方面：及时与患者和家属沟通，帮助患者完成遗愿，例如安排患者希望见到的亲人、律师、牧师等与其相见，设法满足患者最后的愿望。

3.社会支持方面：指导家属积极争取社会保障的支持；理解家属的情绪反应，促进家属间的相互支持，帮助家属陪伴患者度过生命的最后阶段。

患者被宣布死亡后，护士应做好尸体料理，协助家属处理善后事宜。临终关怀护士做好善后工作，不仅是对死者的尊重，也是对死者家属最大的精神安慰。

护士在临终患者去世一年内，可以采取电话、家访或同伴教育等活动，对家属实施主动的关怀，使其顺利度过哀丧期，预防和干预身心疾病的发生。

心理疏导在临终关怀工作占据着重要的地位，不管是患者还是家属，在整个疾病治疗过程中都经历了复杂的变化。同时医护人员长期从事临终关怀工作，耳闻目睹患者及家属的痛苦感受，不良情绪容易累积。因此，需要针对患者、家属、医护人员开展有针对性的心理疏导。

1.首先维护患者的尊严。(详见终末期患者的心理过程及心理疏导)

2.要对患者进行心理护理。患者家属和护理人员要谅解和宽容患者。(详见终末期患者的心理过程及心理疏导)

3.建立安详和谐的环境。美化生活环境主要包括：病室温暖舒适，整洁明亮，气味宜人，放置鲜花，亲友陪伴等诸多方面。给患者提供表达和发泄内心情感的适宜环境。

4.建立危重病房。濒死的患者进入危重病房，便于患者的治疗和护理，也减少对其他患者情绪的影响。烦躁不安的患者也可进入危重病房，以免影响其他患者休息。

5.舒适的护理。做好基础护理：每天坚持做到四勤：勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换；积极预防压疮、坠积性肺炎、防止感染等并发症。弥留之际的患者已无食欲，不强迫患者吃东西。严密观察生命体征变化，给予对症护理，并及时消除临终前所散发的特殊异味。

6.建立良好的护患关系。取得患者信任，建立良好的护患关系，是做好心理护理的先决条件。医护人员要热情关怀与尊重患者，耐心倾听患者的陈述与需要，取得信赖，实施正确的人生观，死亡观的教育，使患者逐步面对现实。

7.争取家属的配合。在治疗中，维持患者适当的希望，及时与患者及家属进行沟通，使患者达到最佳的心理状态，给予患者关爱、理解、同情和宽容。

8.陪伴制度。临终患者害怕寂寞，建立良好的家属陪伴制度，使他们经常交谈，互相安慰。人性化管理，尊重他们的信仰，减轻他们的压力。

9.增加生活内容，提高生命质量，增加生活乐趣，减少生活寂寞和乏味，同时使患者感到受重视。

10.为患者解决实际问题，鼓励和支持患者树立战胜疾病的信心，同时预防意外事件的发生。

1.否认期。当患者直接或间接地了解到自己可能快死亡时，心理上会想尽一切办法否认这个事实，他们首先认为医师搞错了，于是要求到上级医院重新检查，但又害怕得到证实，表现出一种可怕的恐惧感和悲伤感，闷闷不乐，心事重重，惊恐不安，无法解脱。这不仅造成经济上的损失，精力上的消耗，更重要的是贻误了治疗。

“不会是我”。患者易产生猜疑心理和侥幸心理，特别是癌症患者，总希望通过检查否认疾病存在或改变疾病性质，经过用药稍有好转便猜疑是否有诊断错误，到处求医，求验方，不惜代价。主要表现为求医心切，有强烈的求生欲望，对医护人员持依赖和信任的态度，特别在意查房时的一句话、一个动作和护士治疗时的一个眼神和表情对自己躯体上的细小变化也要求助于医护人员。

与患者交谈，多用暗示性语言，从他最关心的问题谈起。注意倾听患者的主诉，并表示热心理解。跟他谈话时要保持一种坦率、诚实、关心的态度，仔细地听患者讲他们所知道的情况，要热心、支持和理解，但说话要谨慎，只能婉言相劝，让患者好好休息，尽量多给患者讲一些愉快的事情。不要反驳患者或与患者争论，要理解患者的痛苦心情，尽量满足其需要，使患者产生一种被照顾和关心的感觉。帮助患者减轻恐惧，消除消极情绪，增强战胜疾病的信心。

① 建立良好的医患关系：首先建立良好的医患关系是心理调适的前提，医护人员与家属的默契配合是实施心理调适的关键。用和蔼的态度、亲切的语言耐心细致地与患者沟通，从而积极配合治疗, 在有限的时间里提高生活质量。

② 创造良好的环境：给患者创造安静、通风的良好环境，使其逐步面对现实，安排亲人陪伴，照顾周到。

③ 避免谈及患者预后：否认是抵御严重精神创伤的一种自我保护，不要揭穿患者的防卫，但也不要对他隐瞒病情，开始时不要将病情全部揭穿，要看其心理适应能力，逐步适应现存事实。尊重患者的知情权，处理好“告知事实”和“避免伤害”的尖锐冲突；不要急于对于患者的判断而做出批判，强迫患者接受残酷的现实，因势利导，循循善诱；通过语言文字图像，采用语言开导法或释疑解惑法，解除患者因为对疾病和死亡的无知引起的恐惧。

④ 防止意外：告知患者的同时，可顺患者意愿，复查以缓冲他们突然遭受的心理创伤。此期尤其要争取家属合作，密切观察以防止不幸事件，如自杀。

⑤ 转移注意：在与患者交谈中要注意观察其对事物的兴趣，转移注意力，使其心情处于医护人员和亲人的关心体贴中，尽量从疾病的心身折磨中解脱出来，让患者体会到自己生活和存在的重要性。

⑥ 鼓励患者发挥潜力：采取因势利导及回避的处理方法，充分发挥患者的潜在力量，尽可能使其心境处于最佳状态。患者尽管处于死亡边缘，但其心理、生理和社会关系各个方面都可能存在有利因素，应善于发挥和利用，例如亲人的关怀、体贴、照顾和陪伴往往能起到药物不能达到的效果。对于意志坚强、能够正确对待疾病的人，将真实情况告诉患者本人反而会激发他的斗志，有利于更好地配合医务人员进行治疗；同时与他们公开谈论病情，有利于感情交流，从而获得心理支持。

2.愤怒期。当病情趋于危重，对自己疾病预后有所了解时，认为自己的病不能治愈是自己倒了霉，不愿与人接触,表现出烦躁不安，暴躁易怒，事事不合心意，不讲道理，甚至不接受治疗，将愤怒发泄于家属及医务人员。

出现愤怒怨恨的心理反应，“为什么是我？”。患者将因为失去生命而愤怒。敌视周围的一切。患者所产生的愤怒情绪很可能发泄于护士身上。甚至拒绝治疗，拔除针头和导管，对平时热情照料他的医护人员大发脾气。

此期应尽可能创造条件达到患者最大满足。不要把患者的不满看成是对某个人，也不要用不良的情绪对待他，不要告诉患者“不应该怎样做”“不应该那样说”。让患者发泄他的情绪和倾泻他的感情。当看着患者发脾气时，同情地劝解，可以说：“我要是你也会发脾气的，那就一股脑地发出来吧”。

① 发泄情绪：应提供一定的时间和空间让患者自由地表达、或发泄内心忧虑、不满和恐惧。使患者充分发泄自己的愤怒，宣泄他们的情感，要理解和宽容患者：要以真诚热情的态度耐心开导，鼓励患者把悲愤的心情表达出来，决不可与患者争吵。

② 细致关怀：护理人员要用热情、亲切、诚恳和富有同情的语言和态度，文雅稳重的举止主动介绍医疗护理情况，帮助患者正确认识疾病，实事求是、恰如其分地解答患者的问题，以消除患者的疑虑，使患者产生信任感。患者在临终前看到医护人员无微不至的关怀和照料，将是一种极大的安慰，从而减少其恐惧感和愤怒情绪。

③ 做好家属工作：动员亲人、朋友多陪伴患者,共同关爱理解，做到无微不至的关怀患者。

④ 医护人员要充分忍耐：医护人员应对患者进行特别护理．使患者有一种安全感，以达到心理上的稳定。同时医护人员此时一定要怀着一颗爱心，耐心地倾听患者的心声，护理人员要宽容、体谅、热情帮助，以更多的关心去温暖患者，使其郁闷情绪得以释放，对严重抑郁、情绪不能自制的患者, 要防止自杀等过激行为的发生。必要时可适当应用镇定剂以稳定情绪，对患者不礼貌言行应忍让克制，遇有破坏行为要予以制止和防卫。

3.磋商期。患者承认自己快要死了，沉默寡言，愿意接受治疗，希望能拖延时间，希望得到舒适和安慰。患者处于死亡边缘、试图与生命磋商阶段，患者祈盼延长生命而提出种种要求：如能看到子女升学、就业、成家等，了此心愿。

“是的，是我，但……”。随着病情的发展，患者不再怨天尤人。这时患者发怒暂停，显得较平静，友好的向医护人员提出要求，希望医师想尽一切办法延长他的生命，并保证一定积极配合治疗，对自己做错的事情表示悔恨，希望医师谅解。为了延长生命，认为许愿或做善事也许能扭转死亡的命运，这个时期对患者是有益的，因为患者正在用尽量的合作和友好的态度来推迟死亡。患者认为自己的生命即将结束，安排完各种事情，于是等待着与亲人作最终的分别，这时的患者显得平静、安详，表现认可心理，不愿与人过多交谈。

要善于听患者的“弦外之音”，通过细致准确的分析、推理，作出正确的判断，洞察患者的内心世界，预测患者的需求，尽量满足合理要求。交流态度谦和，不得多语、调笑，使患者产生自卑感而放弃沟通；做到“五多”，即多倾听、多理解、多支持、多安慰、多鼓励；尽量安慰、开导，对他们要热情友好，诚恳礼貌，避免使用伤害性语言。

① 满足患者心理需求：对于此期患者提出的种种“协议”与“要求”，可采取适度的“欺骗”方法，做出积极治疗护理得的姿态予以答应，尽可能达到他们的心理满足。同时要给予更多的生活关心与体贴。

② 因人而异的疏导：也可根据患者不同年龄、性别、职业、文化素质、性格类型，因人而异地进行疏导，对有疼痛的患者，除用最佳的对症治疗解除痛苦外，还可结合精神支持疗法，给予精神上的安慰，以达到心理稳定。

④ 认真观察病情：应该主动地关心体贴患者，严密观察病情变化．及时测量生命体征，加强护理措施的实施，如及时补充营养和体液，做好基础护理，严防感染及压疮，尽量满足患者的要求，如请技术高明的医师会诊等。

⑤ 鼓励患者积极性：鼓励患者诉说内心感受，尽量满足患者的要求，充分尊重患者的家庭和社会地位，适当地给予旨定，可采用顺情从欲法，顺从患者的意志和情绪，尊重患者的一切合理的安排。

4.忧郁期。此时患者不得不面对现实，随着病情日益恶化，身体各器官逐渐衰竭，精神疲惫以及亲友们伤心、忧愁的表情，所有无法避免的打击更显著，故患者忧郁、悲伤、痛苦以至产生绝望，不愿家人离开，忍受不了疾病的痛苦，但亦依恋生活。表现明显的忧郁，不愿多谈话，又不愿孤独，希望亲朋好友在旁陪伴。

“是啊……是我”。患者看到死亡向自己走近，内心极其痛苦,毫无疑问地承认表现明显的优郁、情绪低落、精神压抑、深沉的悲哀，并时常哭泣，患者拒绝治疗，出现悲观厌世和绝望心理。

此时护士应真诚地关怀患者，应用于言行和体态性语言式交流等方法，尽量给患者带去快乐。特别要注意了解患者最关心的事宜并尽量予以解决。用亲切和蔼的态度与患者交流，让患者把恐惧和忧虑心理表达出来，减轻心理压力，达到精神上的解脱。

① 充分发挥陪护人作用：此时患者最怕被人遗弃，希望别人疼爱关心她，除医护人员外，亲属和朋友可谓最佳陪伴者，他们是患者的精神支柱，对患者的精神状态最了解，对病情也有不同程度的认识，在抚平心理创伤方面可以起到医护人员所不能起的精神支柱作用，故尽量满足患者的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。

② 理解和尊重患者：亲切诚恳并具同情心，对患者出现的各种情绪反应，我们应予以充分理解和容忍，避免各种不文明的语言对患者刺激。该期患者易怒、敏感，细小的变化都会引起患者的不安，即使在患者发怒时，也要表示充分理解，尊重他们的人格。在护理过程中尽量做到仔细、动作轻柔，适当增加巡视次数，面带微笑，延长床边护理时间，使患者情绪趋于稳定。

③ 让患者了解自己的预后和转归：患者虽然对死亡有恐惧感，然而让患者了解疾病的转归要比绝对保密有一定益处，这可使患者正视自己、不再有侥幸和猜疑心理，对出现的症状保持冷静对待，不吵闹和发怒，渐渐转为平静。

5.接受期。患者对自己即将死亡有所准备，极度疲劳衰弱，感情减退，表现平静，似乎需要时间独自思考，小声短暂的谈话是此时最好的支持，也是临终患者回忆既往，期待未可知的将来之时。有的患者因受疾病折磨想迅速死去，也有的患者留恋人生，愿意接受任何治疗，争取延长寿命。在实际护理过程中, 患者的心理特征受个体差异、文化素质、个人修养等因素的影响，从而产生不同的心理变化和行为反应。

此期患者对自己即将面临的死亡己有心理准备，恐惧、焦虑和最大的心理痛苦己经消失，往往心情非常平静，机体极度衰弱，常处于嗜睡、昏睡、孤独、懒言、疲惫状态。

此时护士不要勉强与患者交流，过多的打扰患者。听觉是最后消失的感觉功能，和临终患者讲话时，必须注意语言亲切、清晰，不要耳语，避免在患者面前议论不利于患者心情的话。护理人员应用非语言行为安抚患者，一个眼神、一个动作，比如握住患者的手，眼神凝注、镇定，轻轻抚摸患者，使患者增加面对死亡的勇气，生命最终阶段处于被关怀、体贴、慰藉之中，同时严密观察病情变化，陪伴在患者身边，给予精神上的安慰和心理上的护理，从而减轻对死亡的恐惧，维护患者的尊严。

① 营造安静舒适的环境和气氛：护士要注意帮助患者了却未尽的心愿和事情，提供家属更多陪伴患者、护理患者的机会，尽可能满足他们的要求，使他们平静、安详的离去。

② 观察患者非语言行为：患者很少提出要求，但内心是很矛盾的，它可能口头上说很好，不需要别人的帮助，而在非语言行为方面却希望得到安慰和支持，当他熟悉的护士进入病室时，他的目光会随着护士的身影，希望与护士的视线相接触，从眼神中传递求助的心情，观察这些非语言的行为，有利于及时发现患者的问题。

③ 慎重的选择给患者的每一个信息：对患者提出的问题必须按所期待的选择性地给予答复，并且要简单明确，有助于患者进行比较清晰地思考。临终患者各系统功能都发生障碍，与患者交谈时言语要少、表情要深沉严肃、态度要和蔼，充分表示同情和理解。在进行护理时需说明你准备做什么，通过拉一会儿手、一个同情的眼神，使患者得到心理满足和安慰。

④ 对临终患者的护理是一种艺术：临终患者的心理极为敏感、复杂，对人格友谊尊严倍加珍视，对护士的一言一行更为注目。因此护士高尚的道德品质，精湛娴熟的技术，和蔼可亲的笑容都会赢得患者的信赖。哪怕能给患者带来片刻的欢乐，也要自觉地竭尽全力去做。满足患者在人世间最后的要求和心愿，即使患者到了最后时刻，护士也要以自己的行动和保护性语言使其充满继续生存的信念，不使其流露出任何失望和不良情绪。对那些已熟悉自己实际病情的临终患者，要鼓励他们追求为时不多的欢乐，直到生命的最后一刻，让临终患者得到心理上的满足和快慰。

1.震惊、冲击：当得知自己的亲人患癌症或不治之症后，十分惊讶，难以接受既成事实，回想以往美满幸福的家庭生活即将毁灭，思想起伏，感慨万千，无限悲痛，甚至痛不欲生。

2.否认：患者经过一段时间的治疗，病情暂时好转稳定，家属这时往往会幻想病可以治好，甚至怀疑医师诊断错了，开始四处求医问药。这段时间患者家属抱有很大希望，求医的信心很足，暂时缓解了患者及家属的部分压力。

3.愤怒、接受：当家属及患者经过四处求医问药，劳苦奔波，患者病情不见好转，甚至日见加重，家属确认医治无望时，就会产生愤怒、怨恨、嫉妒情绪，认为命运不公平，为什么让自己的亲属得了不治之症。同时开始接受患者不能治愈，即将逝去的事实，表现出求生无望的悲痛心理。

4.悲伤、忧郁：从得知患者不能治愈到患者死亡后一年甚至两年时间，家属往往沉浸在悲伤、自责、负罪中。觉得患者生前自己没有好好照顾，甚至觉得自己对死者的死亡要负责任，认为如果我做得更好一些，患者是不是还有一线生机，或者如果自己怎么做，患者就不会得这种病。总之，对亲人的思念化作对自己的自责，有负罪感；同时，有失落和孤独感，空的床位、死者留下的照片及衣物等都会令人悲伤不已。

5.接受、解脱、重组：随着时间的推移，渐渐接受逝者已逝，一切已成过去的事实，逐步解脱，开始重新寻找新的生活方式，开始新的生活。以上各期并非都必然发生，因家属的心理受自身和外界的影响很大，其中各阶段发生的次序也可能有所改变。

1.早期向家属宣传科学知识，循序渐进地交代病情，共同理解死亡的意义，认识到生老病死是自然规律。在患者临终前，即让家属逐渐表达出他们的哀痛(即前发性悲伤)，家属越容易自己表达此种事先悲痛，则在至亲所爱过世后，也越不易被击溃。事先悲痛是使人们在亟对亲人真正死亡时最好的心理防御。但完成个人悲伤的先决条件是：允许个人以自己的方式和时间去宣泄，因此，护理人员要加强与家属的沟通和交流，真诚的聆听并给予有效的指导，取得家属的信任，使家属在每个时刻都能将内心真实思想和痛苦诉说出来，以得到护理人员及时的心理支持与帮助。同时也随时渗透病情变化，使之有思想准备，必要时亦可选择适当时机和场所让他们痛哭，以进一步宣泄他们心中的悲痛，缓解心理压力。

对于否认、逃避态度的家属，应与其诚恳交谈，认真介绍病情和抢救过程，同时表示对患者的惋惜，对家属表现同理心，帮助家属最终接受这一事实。除了积极救治患者外，还应预防家属发生意外，细心观察患者的情绪反应，及时给予安慰，并与其坦诚沟通。

对于愤怒或者有过激言行的家属，医护人员应热情对待，对其过激的言行表示理解，让年资较高且经验丰富的护士耐心劝阻，发挥集体的力量，稳定家属情绪，家属与护士有争执时，应及早避开，请同事代为做治疗及各种护理工作。待患者家属情绪稳定后，再与之沟通，并应努力调节自己的心态。

对于极度哭泣或悲伤的家属，应劝导其离开抢救现场，缓解家属心理压力，护士应给予家属心理安慰，语言亲切，态度诚恳。对家属中年龄过大、出现异常症状和体征者及情绪异常者，提供休息场所，给予必要的支持疗法，防止发生意外。

对于内疚负罪感家属，其常表现过度自责，悔恨不已，应让其适当发泄内心情感，引导其走出悲伤自责的心境，劝导其已经尽力了，减轻家属思想负担，引导其以正确的态度面对以后的生活。

对于患者死亡报有接受态度的家属，其心情相对平静，家属关心的重点是让患者安静、祥和的离去。所以，护理人员应尽量减轻患者精神上和躯体上的痛苦，尊重家属意愿，细心护理患者，态度严肃，稳重。并表示出对于家属沉痛心情的理解。

3.树立良好职业形象：熟练掌握全套抢救设施，操作程序，具备过硬的抢救技术。抢救过程中动作敏捷，临危不乱，与医师配合默契。医护人员认真负责的态度以及娴熟高超的技术，会令家属的紧张情绪逐渐缓解，心理压力慢慢减轻，增加对医护人员的信任。

4.尊重家属的知情权：护士应详细记录抢救过程，医护人员要向家属交代病情及治疗方案，与家属交谈态度和蔼诚恳，举止沉着稳重，正确解答家属提出的问题，帮助其转变心境，正确面对悲痛的现实。细心观察，耐心解释。观察家属异常情绪和举动，及时有效地给予心理疏导，预防家属发生意外，对于家属存在的疑问和不解，给予耐心解释，对于家属的过激行为和反应表示理解。维护患者尊严，做好临终关怀和善后工作。护士应最大限度地减轻临终患者心理和躯体上的痛苦，给予患者和家属感情和精神上的支持，认真作好生活护理和基础护理，维护患者最后的尊严，对于家属要求放弃抢救和抢救无效的患者，认真做好尸体料理，保持尸体完整、清洁，抚慰家属心灵。

1.职业压力：患者常会问医护人员“ 病情怎么又重了，是否要走了？”或“大概还能活多长时间？”；有些患者求生欲望很强烈，会说：“医师救救我，我的子女还小，我不能离开他们”。医护人员长期看到这些患者由于疾病造成肉体上的痛苦，例如恶性肿瘤会使患者产生各种不同的痛苦症状：胃癌、食管癌患者最后会呕吐而不能进食；肺癌患者由于丧失肺功能会出现呼吸急促；肝癌患者有时会出现腹腔积液、腹胀而非常痛苦。这就是给医护人员造成职业压力的来源。

2.患者死亡：临终关怀的患者最终走向死亡，这让医护人员感到难过。患者家属的哀伤更是对医护人员心理的冲击，有些思维清晰、入院时间较长的患者与医护人员建立了很深的感情，当他们逝去时不少医护人员都会有像自己的亲人离开的感觉。长此以往，医护人员就产生了灰色的心理状态。

典型表现为感情脆弱、情绪低落、心理焦虑、忧郁，甚至对自己的身体不适症状产生疑虑。也有的表现出害怕与患者相处，不喜欢说话，做事心不在焉，这主要是长期的临终护理造成心理压力和阴影所致。

1.端正态度、提高认识：临终关怀是人类文明进步的标志，对于无法治愈的患者，尽可能减轻其痛苦，提高其生活质量，临终前让患者尽可能安然死去，这也是医护工作者的职责，医护人员必须具有良好的敬业精神，对临终关怀有正确的认识，克服不良心理、积极配合医师对患者实施临终关怀。

2.调节自我、提高修养：医护人员在工作中神情紧张、恐惧，不爱与大家交流时，应找心理医师谈心，以及时获得心理指导。可采用唱歌、跳舞、洗澡、改变发型等方式放松紧张的情绪。下班后尽量不要想工作上的事情，以减少精神压力。

3.加强专业技能学习：及时了解患者临终前所出现心理需求等等，这些都需要医护人员加强自身的学习。

4.领导的支持和关心：领导要给予工作上的鼓励，在工作之余组织一些娱乐和旅游活动，尽量分散医护人员的注意力。临终关怀病房的护士岗位可定期轮换。

5.提供工作休息室：医院要定时播放优美、疏导的音乐。音乐能够缓和病房环境的负面气氛，让工作人员放松精神，从而充分发挥专业技能，帮助患者与家属以最平和的态度，共同度过最终之旅。

评分	Karnofsky功能状态
100	正常，无症状和体征
90	能进行正常活动，有轻微症状和体征
80	勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
评分	Karnofsky功能状态
70 60 50	生活可自理，但不能维持正常生活工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助常需人照料
40	生活不能自理，需要特别照顾和帮助
30	生活严重不能自理
20	病重，需要住院和积极的支持治疗
10	重危，临近死亡
0	死亡