护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

标题: 药用执行单归不归病历，谁说了算？ [打印本页]

作者: xrzhgs0220 时间: 2018-4-16 08:21
标题: 药用执行单归不归病历，谁说了算？

药用执行单归不归病历，谁说了算？

中国护理之声助理编辑 xrzhgs0220 邓秀清
看到大家又一个热议的话题，回家后第一件事便是伏案查阅相关资料，争取给每一个话题一个完美的总结，不负今日的值班，不负护理之声老师的重托，不负自己的崇高职业。
国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的国卫医发【2013】31号文：《医疗机构病例管理规定（2013年版）》第二章病历的建立中第九条原文如下：
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
其中并没有相关的执行单以及输液单的归档说明。
新版三级医院评审标准——药事管理部分（4.15.3.4）：已开具处方并遵医嘱使用的药品应记入病历。1、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2、护理人员对患者的每次给药均应记录。3、所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
各地市的评审标准也有所不同，参考以上标准，提出以下建议：
1、医院根据当地的实际情况，申请评审机构予以综合评判。
2、按照：标准只升不降，内容只增不减的评审规则，医院可以经院委会会议决定形成一条专项规定，纳入本院的病历管理规定条例。

欢迎光临护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司 (http://zghlzs.com/)