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标题: 这例不良事件，值得我们反思！ [打印本页]

作者: lansekuangxiang 时间: 2018-1-23 21:57
标题: 这例不良事件，值得我们反思！

这例不良事件，值得我们反思！

Xrzhgs 013陈芳芳

近日，收到这样一例不良事件的上报：

一名刚入院的患者，需要留置套管针。

当时临近下班时分，主班护士指派一名实习生为患者单独进行操作。结果该实习生在一次未穿刺成功的情况下，在皮下回退钢针并将钢针刺入白色隔离塞企图再次穿刺，结果可想而知。最后，在拔除导管时，导管自根部断裂，完全留在皮下。经过彩超、透视、CT等一系列的检查之后，最终确认导管在皮下组织内留存。目前，断端已被取出。和患者的赔偿交涉正在进行中。

这例不良事件的发生，曝露出我们管理上的漏洞，值得我们反思。

首先，实习生单独操作，是绝对不允许的。我们在工作中反复强调，对于实习生一定的带教一定是“放手不放眼”，而在实际的工作中，我们会发现，放任实习生单独操作的事件还是会有发生。这说明我们的管理者在管理实践的过程中，对于带教安全和患者安全的教育、监管还存在不到位的地方，护理人员的安全意识和法律意识还有待于提高。

其次，曝露出我们的培训不到位。这位同学在操作过程中能够做出这样的举动，说明我们的护理人员应该有过类似的举动。而这些就暴露出我们的日常操作存在不规范、不安全之处。

第三，对于护理人员的日常操作，疏于监管。对于操作不规范之处，没有及时指出，单纯追求结果，对于过程质量不把控，甚至会视而不见。

这例不良事件的发生，看似偶然，但确实曝露出我们管理中的诸多问题，需要我们好好反思，不断改进。

作者: libingccmb 时间: 2018-1-23 22:14
案例很典型，原因分析也可以，要想一个人特色，最好从学生角度在分析下原因和如何防范更好！

作者: 云南护管梧桐雨 时间: 2018-1-28 08:48
谢谢老师的分享！

作者: 广西吕 时间: 2018-1-28 16:27
留置针穿刺时，钢针已部份回退，检查发现没有回血，局部肿胀，显示穿刺不成功，在皮下将已回退的钢针再次刺入白色隔离塞，再次穿刺。。。这事我干过不止一次！相信其他人也干过！幸好没有出现断裂的情况！谢谢分享！我要把这个案例告诉同事们，避免重蹈覆辙。

作者: xrzhgs019 时间: 2018-1-29 21:13
是咯，案例典型，实习生带教都成难题，不过李冰的老师点评，到位深入，很受用。

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