机构名称 | 省(区、市) 地市 县(市、区) 卫生院 | |||||||||||
法人代表 | 办公电话/手机 | 主管部门 | ||||||||||
联系人 | 办公电话/手机 | |||||||||||
地址 | 邮编 | |||||||||||
本省(区、市)“群众满意的乡镇卫生院”评价参考指标总分 | 卫生院自评得分 | 其中群众满意度调查 | 调查人数: 人(不少于20人) 平均得分: 分 (满分: 分) | |||||||||
是否以乡镇卫生院为第一名称注册。是□ 否□ | ||||||||||||
申请理由 (包括开展活动的主要举措、亮点和经验、梳理出的问题、整改情况、群众测评情况、下一步计划等,字数不少于500字)(可另附页) | ||||||||||||
卫生院近3年来(2014—2016年)所获县级以上(含)奖励情况 | (公章) 年 月 日 | |||||||||||
机构承诺: 按建设群众满意的乡镇卫生院活动要求,提交的材料信息真实有效,无弄虚作假。否则,愿承担相应责任。 (公章) 年 月 日 | ||||||||||||
县级活动领导小组申报意见 | (公章) 年 月 日 | |||||||||||
市级活动领导小组复核意见 | (公章) 年 月 日 | |||||||||||
省级活动领导小组审核意见 | (公章) 年 月 日 | |||||||||||
机构名称 | ______省(区、市)______市(区、州) ______区/县_________________中心 | ||||
法人代表 | 职务 | 联系电话 | |||
联系人 | 职务 | 联系电话 | |||
地址 | 邮编 | ||||
是否以社区卫生服务中心为第一名称注册。 是 □ 否 □ | |||||
得分: 机构自评: 分; 区(县)级评分: 分; 省/市级评分: 分 | |||||
申报理由(包括落实优质服务的主要举措、亮点和经验、梳理出的问题、改善情况、群众测评情况、下一步工作计划等,字数不少于500字)(可另附页) | |||||
中心近3年(2014-2016年)所获区级以上(含)奖励情况: | |||||
机构承诺: 按建设优质服务示范社区卫生服务中心活动要求,需要提交的材料信息真实有效,无弄虚作假。否则,愿承担相应责任。 (公章) 年 月 日 | |||||
区(县)级卫生计生行政部门推荐意见 (公章) 年 月 日 | |||||
地市级卫生计生行政部门推荐意见 (公章) 年 月 日 | |||||
省级卫生计生行政部门推荐意见 (公章) 年 月 日 |
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