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标题: 柳叶刀大综述：急性呼吸窘迫综合征 [打印本页]

作者: zhouhaifa 时间: 2017-2-17 15:54
标题: 柳叶刀大综述：急性呼吸窘迫综合征

柳叶刀大综述：急性呼吸窘迫综合征

火凤凰翻译组作品

Sweeney RM, McAuley DF.Acute respiratory distress syndrome.Lancet. 2016 Nov 12;388(10058):2416-2430.

摘要

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种没有心衰依据而表现以低氧血症与胸部影像学提示双肺渗出为临床表现的综合征。ARDS患者死亡率仍然高达30％。治疗以支持治疗为主，主要是保护性机械通气和避免液体过负荷。患有严重低氧血症的患者可以早期短时间使用神经肌肉阻滞、俯卧位通气或体外膜肺氧合。吸入一氧化氮几乎没有应用指证，而β2受体激动剂和后期使用皮质类固醇也应避免。

前言

ARDS是呼吸系统或其他系统疾病导致肺泡损伤而诱发非心源性肺水肿，进而导致肺或全身的炎症。ARDS表现为急性低氧血症，胸部影像学提示双肺渗出改变。作为一个综合征，其特征有几个标准。从Ashbaugh及其同事在1967年第一次描述ARDS开始相继产生了四代定义（见下表）。

1994年发表的“欧美危重病学会共识会议定义”是第一个广泛使用的定义。然而，该定义所提到的四个诊断标准有很多的局限性。因此，欧洲重症医学会重新制定共识，2012发表的柏林定义使得ARDS定义更加完善。柏林定义在超过4000例患者数据中得到验证：在低氧血症的基础上，依据动脉血气氧分压与吸入氧气浓度的比值（PaO2 / FiO2，P/F）程度，将ARDS分为轻度（P/F 200- 300 mmHg），中度（P/F 100- 200 mmHg）、重度（P/F ≤100 mmHg）。该定义最重要的更新是规定最小呼气末正压（PEEP）为5 cmH2O（PEEP可增加氧合，这是综合征的关键标，这个更新是建立机械通气的最低标准）。ARDS可以出现在患有心力衰竭的患者中，比如7天内出现新的呼吸衰竭，或者慢性呼吸道疾病的恶化，并包括胸部CT双肺非均一渗出改变的演变（见下表）。

流行病学

2000年正式发表的标志性研究，ARMA研究证实了低潮气量与低气道压力在治疗ARDS的好处，从此该策略成为肺保护通气策略的标准。尽管如此，ARDS的发病率仍然不低。在美国，估计每10万患者ARDS每年发病34例，在欧洲大约5—7例。而相关流行病学数据可能在欠发达国家的卫生系统中报告率不足，这其中，由于资源有限，较少患者满足当前定义的诊断，尽管所有入院的4％患者有类似于ARDS的临床表现。有报道指出7％的重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）患者和16％的机械通气患者患有ARDS。

在过去3年发表的随机对照试验中，数据显示ARDS患者的28天死亡率约为20—40％，到第12个月时额外有15—20％患者发生死亡，主要是因为合并症而不是ARDS的残留效应。LUNGSAFE研究显示，该综合征普遍存在并且死亡率约40％，增加了全球的负担。虽然，一般来说，ICU幸存者并没有减少相关的生活质量，但ARDS患者能充分恢复是有限的。许多人有肌肉消瘦，体质虚弱和包括认知损伤、焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等神经精神疾病。尽管肺的呼吸功能恢复正常，在ICU出院6年后，也仅有50%的人恢复劳动能力。

危险因素

许多疾病在都可能发生ARDS，大致分为肺与其他系统来源，肺炎是最常见的危险因素，它与误吸导致的ARDS一样，具有较高的死亡率，而创伤相关疾病所致ARDS发病率最低。

不适当的机械通气管理是ARDS恶化发展主要原因之一。呼吸机诱发的肺损伤主要通过以下几种机制发生ARDS：肺过度膨胀导致的容积伤或者压力过高导致的压力伤，肺泡重复开放和闭合导致的剪切伤及潜在的氧中毒。这些过程还诱导全身炎症反应，导致了肺外器官衰竭。在一项纳入150例机械通气危重病人的随机对照研究中，预测体重相同的患者，潮气量10ml/kg是潮气量6ml/kg导致ARDS发病率的5倍。这一发现已经被另一项随机对照实验所证实：在400例主要为腹部手术合并肺部感染的病人中，分别给予没有PEEP的通气非肺保护通气策略（10-12 ml/ kg潮气量）与肺保护性通气（PEEP 6- 8cmH2O + 6- 8ml/ kg潮气量）进行比较，肺保护通气组并发症更少（10.5％ v.s. 27.5％，相对风险度[RR] 0.40，95％CI 0.24-0.68，P = 0.001），到第7天时仍需要呼吸支持的比例更少（5％ vs 17％，RR 0.29，95％CI 0.14-0.61，P = 0.001），并且住院时间更短（11 vs 13d，RR -2.45d，95％CI -4.17- -0.72，P = 0.006）。

遗传学

寻找发展或改变ARDS结局的潜在敏感基因在方法上较为复杂。基因型，表型，种族，环境，损伤，治疗等一切可变与不可变的因素相互作用影响着临床结果。目前已发现超过40多个与ARDS发展和结局相关的基因，尽管这些基因研究在很大程度上不足以提供明确的答案，或还需要研究进一步复制其结果。一些比较有前景的基因包括ACE，SOD3，白细胞介素10，MYLK，NFE2L2，NAMPT，SFTPB，TNF和VEGF。除非ARDS的定义进一步具体化、病人表型改善，否则搜寻对ARDS发作或者恶化较具敏感的基因将是困难的。不过，与ARDS有明确关系的基因是ACE，这个基因在严重急性呼吸综合征（SARS）流行时表现更为明显，翻译产物ACE2蛋白参与肺血管通透性，被确定为导致SARS的新型冠状病毒的受体。

发病机制

在初次疾病之后，炎性肺泡损伤的发生为三个相互关联并且部分重叠的阶段（图1）。

渗出期：该过程从渗出开始，免疫细胞介导的呼吸膜的破坏，致使血浆、血浆蛋白甚至细胞相继涌至肺间质与肺泡腔，形成肺水肿。经典ARDS被认为是中性粒细胞驱动的疾病，然而，实验数据表明肺泡中性白细胞增多可以在不增加肺泡通透性的情况下发生。此外，固有免疫细胞（包括巨噬细胞和血小板）和适应性免疫系统在ARDS发病中的作用越来越受到重视。进一步的中性粒细胞和巨噬细胞浸润增强了初次损伤的力度。

炎症渗出物与表面活性物质相互作用，最初可导致呼吸功能障碍，此后随着上皮损伤进展，肺部表面活性物质减少，继而肺泡扩张受限。肺上皮离子通道的损害导致渗透力削弱，不足以将肺泡内水肿液回流至肺间质。这些因素加上透明膜形成及肺顺应性降低导致了气体弥散受限。肺泡血管损伤伴随血管通透性增加与血管张力的变化（两者都可以导致血管收缩和血管舒张）和微血栓的形成，肺动脉压力增加，导致右心室后负荷增加。这种右心室功能障碍可在机械通气和液体过负荷的情况下进一步恶化。肺泡上皮和内皮损伤同时存在使得通气—血流比失调和缺氧性肺血管收缩的丧失，最终导致顽固性低氧血症。

增生期：主要表现是II型肺泡细胞大量增生，并随后分化成I型肺泡细胞。功能性上皮层的再生容许渗出液进入间质间进行清除，残余碎片则被炎性细胞清除。血管张力开始恢复正常，微血栓得以清除，肺动脉高压减轻，随着修复的继续，分流减少，恢复肺顺应性后氧合改善（通常更慢）。

纤维化期：时间不一致，包括肺泡胶原蛋白清除失败及囊性变化发展，从而限制肺功能的恢复。弥漫性肺泡损伤（透明膜形成）被认为ARDS的特征性表现，可以通过肺活检或尸检进行证实。然而它却不是特异的，也可能发生在不符合ARDS标准的情况下，此外，许多满足ARDS诊断标准的患者并没有弥漫性肺泡损伤。

ARDS存在不同临床表型。例如，相比于肺外原因，肺部原因所致ARDS者肺实变更多，肺泡萎陷及间质水肿更少。此外基于临床表现、生物标志、临床结局及对治疗的反应的不同等等形成了不同的临床亚型。超炎症亚型患者出现更为严重的代谢性酸中毒、更高的血管活性药物需求、死亡率更高，对更高PEEP有更好的反应。临床亚型的分类更有助于ARDS病理生理学机制的研究，这可能为个性化的治疗提供帮助。

诊断和监测

欧美危重病学会关于ARDS的定义的确存在许多缺陷，虽然柏林定义在此基础上也有较大进步，但仍然有局限性。一些研究方法可能在临床病情进展过程中有所帮助（图2）。连续胸部X线摄片和CT进行成像（图3）可提供疾病进展的定性测量，CT还可定量肺水肿。血管外肺水（反映肺水肿的程度）可以用PiCCO监测，它与ARDS的死亡率有很大的相关。类似地，肺超声（图3）可用于估计血管外肺水，并可以和心源性肺水肿相鉴别。肺动脉楔压/中心静脉压力与容量状态或容量治疗反应性相关性有限，并不能为治疗提供帮助。

PaO2/FiO2比用于ARDS轻度，中度或重度的分类（表）。虽然容易计算，但并不完美，因为它随PEEP和潮气量不同而变化。氧合指数（译者：国内外不同）是一个替代PaO2 / FiO2的可能更好的方法，因为它包括平均气道压力，反映PEEP。呼吸系统顺应性有助于肺力学的监测，但它不包括在柏林定义当中，因为它缺少区分价值。肺死腔分数与急性呼吸窘迫症死亡率相关（RR1·45，95％CI 1·15-1·83，P= 0.002），但在测量技术上具有挑战性，所以不经常使用。支气管肺泡灌洗可以通过采样帮助识别ARDS感染原因和恶性肿瘤及出血的诊断。
ARDS的定义、治疗反应性及预后等方面缺乏标志物，这的确是个问题，限制了本领域的进展。不同的病理导致肺组织不同的损伤方式，造成各种损伤细胞信号千差万变。年龄、合并症、医源性损害，如液体过负荷、不适当的机械通气等因素造成信号复杂化。虽然对许多潜在生物标志物（图2）已经进行了研究，但仍很难找到单一而明确的生物标志物。生物标志物在血液和支气管肺泡灌洗液中容易测量，但对于临床使用太不准确。可以使用生物标志物的组合来鉴别ARDS患者的差别，但是需要进一步的工作来证实这些初步结果。
肺活检仍然诊断肺泡损伤的黄金标准。小样本、单中心观察性研究证实，高度怀疑ARDS患者行肺活检对于临床诊断为弥漫性肺泡损伤的特异性较低。大多数ARDS患者行肺活检后临床治疗发生改变，结局得到改善，没有明显的并发症。这些研究的结果是有限的，因为患者选择性问题以及不能对整个肺进行检查。通常在诊断困难和对治疗反应差的情况下考虑肺活检。

处理

传统机械通气：ARDS的治疗可分为特异性或支持性治疗，处理潜在的病因也是必要的（图4）。特异性治疗包括维持气体交换和基于基本病理生理的治疗。支持治疗包括镇静、活动、营养和预防静脉血栓栓塞。

发表于 1998年和1999年的四项随机对照试验提供了关于ARDS最佳潮气量的数据。ARDSnet研究组于2000年发布的里程碑意义的ARMA研究，在861例ARDS机械通气患者中，传统的通气策略（VT 12 ml /kg + 平台气道压力≤50 cmH2O（预测体重））与较低的潮气量（6ml / kg）+ 平均气道压力 ≤30 cmH2O（预测体重）比较。尽管低潮气量组最初氧合较差，但绝对死亡率降低8.8%（95％CI 2.4-15.3，39.8％v.s. 31.0％，P=0.007），无呼吸机支持天数明更长（10 [SD 11] v.s. 12 [SD 11]，P= 0.007），更少的机械通气损伤和更少的肺外器官功能损害（12 [SD 11] v.s.15 [SD 11]，P = 0.006）。

潮气量根据预测体重进行计算，公式为男性：50 +0.91×（身高cm-152.4），女性：45.5 +0.91×（身高cm-152.4）。如果在治疗ARDS早期应用肺保护通气策略，可以改善治疗结果和降低2年内死亡率。

尽管采用了容量控制和压力控制的肺保护性通气策略，严重ARDS机械通气患者虽然接受潮气量 6ml/kg 和 ≤30cmH2O 的平台压力，但仍然发生了肺的过度膨胀，其小于正常的肺（婴儿肺）接收大于正常体积肺的充气，导致比无过度充气患者产生了更大的生物创伤和更少呼吸机支持。同样，对ARDSnet数据库的事后审查没有证明ARDS机械通气平台压的安全。容量限制和压力限制的机械通气可能导致高碳酸血症酸中毒，肺保护性通气策略和高碳酸血症对整个临床效果的影响仍是一个不确定的问题。高碳酸血症酸中毒可以在高潮气量机械通气中提供保护作用，但在接受肺保护通气的患者中没有注意到有益的作用。

PEEP防止肺泡在呼吸周期结束时塌陷，有益效果包括维持功能残气量，改善肺顺应性，更高的平均气道压力（分流减少），增加氧合，减少肺不张和生物创伤。这些优点应该权衡胸腔内压力提高的影响，即静脉回流减少并增加右心室后负荷。已经有许多设置PEEP水平方法被报道，包括最近的食管气囊测压法。在肺保护通气策略时代，四个随机对照已经进行了试验来回答高PEEP还是低PEEP优劣，结论建议更高的PEEP可能有益。这三个实验的荟萃分析也显示在ARDS设置高PEEP能降低的相关住院死亡率（34.1％v.s. 39.1％，RR 0.90，95％CI 0.81-1.00，P = 0.049）和减少至第28天机械通气的要求（危险比[HR] 1.16，95％CI 1.03-1.30，P = 0.01）。EPVent随机对照试验对87例以食管气囊测压为导向设置的PEEP与ARDSnet PEEP-FiO2的使用表进行比较，表明食管气囊压为导向引导的PEEP增加氧合和改善肺的顺应性，高的PEEP（第一天18cm v.s. 12cmH2O）能降低28天死亡率（RR 0.46，95％CI 0.19-1.0，P= 0.049）。包括这项研究的进一步荟萃分析显示高PEEP显改善28天死亡率（RR 0.90，95％CI 0.79-1.02），并且没有明显的气压性损伤风险（RR 1.17，0.90-1.52）。

驱动压是平台压和呼吸末压力之间的差值，是肺保护通气策略的三个主要组成部分之一，即低潮气量，低平台压力和高PEEP。Amato等应用multilevel mediation analysis将9项RCT的3562例ARDS患者进行了分析，增加 7cmH2O的驱动压力与60天死亡率增加有关（RR 1.41，95％CI 1.31-1.51，P <0.001）。肺保护通气的三个主要策略没有一个能单独与死亡率降低有关，但是它们通过降低的驱动压力发挥其有益效果，并与降低的死亡率相关。
驱动压力可借助校准呼吸机机械应力以实现功能性充气肺容量。虽然 6ml/kg的潮气量是被认为是低潮气量的通气，但它是大多数哺乳动物种系的正常潮气量。由于肺泡塌陷和肺实变导致ARDS时功能性肺容量减少，因而输送的潮气量也应该减少。虽然有证据表明驱动压力目标治疗是明智的，但驱动压力是否真正能改善患者结局仍需要前瞻性的RCT进行验证。这一概念也曾经在低潮气量通气策略（3ml/kg+体外移出CO2）的研究中得以研究（PMID：23306584）。尽管上述关于驱动压力的研究数据是事后的（post-hoc），观察性质的，仍需要RCT进行验证。现认为驱动压力上限为15 cmH2O在此过程中可能是适当的。

肺膨胀不全可以通过短时的持续高跨肺压来复张，通常随后应用高水平的PEEP来维持和稳定这一重新复张的部位。三种常见肺复张方法是控制性肺复张（SI），叹息通气法和增强叹息通气法。短暂胸腔内压力增高阻碍静脉回流右心房，导致低血压。临床前研究对于不同肺复张对肺泡上皮和内皮功能的结果不尽一致。基于40项研究的系统评价显示肺复张增加氧合，但对于这些干预措施的长期应用效果如何尚不清楚。
几个较为权威的随机对照试验给出了机械通气模式的选择。2015年Cochrane的综述总结三项RCT包括1089例患者。总的来说，容量控制性通气还是压力控制性通气哪个更佳，结论是证据不足。气道—压力释放通气用于其能保持高的平均气道压力，促使肺泡复张，同时允许自主通气，但是证据仍然不足，而且担心潜在的高潮气量和平均气道压力。无创性通气可以在轻度ARDS中进行尝试。一项40例患者小规模的研究显示，在轻度ARDS中尝试无创通气降低的有创机械通气的需求，而对死亡率没有明显降低。不过这项研究的结果遭受一项更大型meta分析结果的挑战：对540例患者的荟萃分析显示，无创通气失败率接近50％。高流量鼻导管氧疗的到来可允许更简单，更耐受的呼吸支持。在一项观察研究中，45例中度ARDS（平均P/F=137 mmHg）的18例（40％）患者使用高流量氧疗，如同无创通气一样，病情更严重的患者使用高流量氧疗失败的可能性更高。

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呼吸支持的辅助治疗

俯卧位通气：机械通气时患者俯卧位对治疗顽固性低氧血症提供了许多生理上的优势，包括：肺实变重分布（肺底向肺门）；将心脏和纵膈从肺上移开；改善肺泡通气；减少分流并增加氧合；减少肺炎性因子的产生。不过几个关于研究俯卧位通气在ARDS治疗效果方面存在矛盾。虽然人们逐渐认识长时间俯卧位通气与生理改善的关系，但俯卧位持续时间仍是不能确定的问题。此外，后续的meta分析研究建议俯卧位对低氧血症接受肺保护性通气的患者特别受益。PROSEVA研究旨在解决这些问题：466例严重ARDS（定义为PaO2＜150 mmHg，同时FiO2 ≥0.6）接受肺保护通气的患者随机分到仰卧位组和俯卧位组（每日持续至少16h）。结果俯卧位通气组患者28天死亡率明显低于仰卧通气组（16.0％ v.s. 32.8％，P<0.001，HR 0.44，95％CI 0.29-0.67）。因为涉及研究中心都是具有丰富的俯卧位通气经验，没有发现俯卧位通气相关并发症。

神经肌肉阻滞：严重ARDS的低氧血症可能需要过度的通气支持，由此带来呼吸机诱发的肺损伤的风险，神经肌肉阻滞可消除内源性努力，改善呼吸力学和降低氧气消耗。在ACCURSY研究中，ARDS早期使用顺苯磺酸阿曲库铵诱导的镇静与安慰剂患者进行比较，神经肌肉阻滞48小时后，P/F基线升高，平台压力和简化APH II 评分降低，90天死亡率降低（RR 0.68，95％CI 0.48-0.98，P = 0.04）。重要的是，包括ICU获得性性肌无力等并发症的发生频率两组无明显差异。虽然是很有希望，仍需要大型临床试验验证其结果。

体外生命支持：因为机械通气依赖于肺泡的气体扩散功能，当肺泡功能丧失时，它不能提供内呼吸交换支持功能。体外气体交换装置——体外膜肺氧合（ECMO）或体外二氧化碳去除——可降低通气需求，降低呼吸机诱发的肺损伤的风险。目前，这些干预措施的证据基础是不足的，共包括病例研究、观察性队列研究和一项随机对照试验。CESAR研究发现，ECMO组ARDS患者6个月生存率得到明显改善（63％v.s. 47％，RR 0.69，95％CI 0.05-0.97，P = 0.03）。来自澳大利亚和新西兰和来自英国的两个大型随机对照实验，也显示使用ECMO对急性（H1N1）患者合并顽固性低氧血症患者的存活率更高。然而，ECMO是一种稀缺而昂贵的资源（图4），并且有出血、血管损伤、院内转运等并发症的风险。尽管在世界范围内使用和越来越广泛，目前仍然没有一级推荐证据证实其疗效。

非传统机械通气：高频振荡通气是通过一些非典型的气体交换机制给予每分钟多达900次呼吸的小潮气量通气（通常2 ml/ kg预测体重）。这个通气模式也将氧合（取决于FiO2和平均气道压力）与CO2去除进行了分离，是一个主动依靠压力幅度和振荡频率的过程。加拿大（OSCILLATE）和英国（OSCAR）的两项大型随机对照试验没有发现高频振荡通气的益处。OSCILLATE还发现高频振荡通气相关的危害，除了需要更多的镇静肌松药物外，可能还包括较高的平均气道压力导致血流动力学不稳定和需要更高剂量和时间更长的血管加压药支持。

药物治疗

在过去5年中，他汀类药物和β2受体激动剂在3期随机对照临床试验中进行了研究。结果如下：
他汀类：他汀类药物除了降低胆固醇外还具有多种作用，使其成为一种潜在治疗。在爱尔兰重症监护临床试验小组的HARP-2研究中，540例早期ARDS的患者接受辛伐他汀治疗，虽然80mg辛伐他汀没有发现相关的危害，但对于无机械通气的天数（辛伐他汀12.6d[SD 9] v.s.11.5d[SD 10.4]，P = 0.21），无呼吸原因所致的器官衰竭的天数（19.4d [SD 11.1] v.s. 17.8d [SD 11.7]，P = 0.11），28天死亡率（22.0％v.s. 26.8％，P = 0.23）都无作用。

美国ARDSnet小组也进行了一个类似的研究（SAILS）——研究瑞舒伐他汀在745例脓毒症相关ARDS患者的作用，这项研究结果以失败告终：瑞舒伐他汀和安慰剂对照组之间比较，60天内院内死亡率（28.5％v.s.24,9％，P = 0,21）或为呼吸机支持天数（15.1 [SD 10.8] v.s.15.1 [11.0]，P = 0.96）的差异没有统计学意义。此外研究发现，瑞舒伐他汀与肝肾功能衰竭相关，提示可能是有害。

β2受体激动剂：临床前研究表明β2受体激动剂可以改变几种肺内机制：增加肺泡液清除，具有细胞保护性，抗炎。这促使沙丁胺醇作为ARDS的潜在治疗方式。在英国BALTI-2研究的中，静脉注射沙丁胺醇的剂量为15μg/ kg理想体重/ h，但由于安全原因该试验提前终止：沙丁胺醇与安慰剂相比较，前组28天死亡率明显增加（34％v.s. 23％，RR 1.47，95％CI 1.03-2.08），无呼吸机支持的天数和无器官呼吸衰竭的天数明显减少，其机制可能是通过心脏和代谢毒性进行介导的，表现为心律失常和乳酸性酸中毒。

美国ARDSnet ALTA研究121例吸入沙丁胺醇（282名患者，每次剂量5mg，每4h一次，最多10天）被发现无效因而也停止试验。在无呼吸机辅助呼吸天数（14.4 v.s. 16.6，95％CI -4.7-0.3，P = 0·087）或院内死亡率（23.0％ v.s. 17.7％，-4.0-14.7，P = 0.30）无统计学意义。

皮质类固醇：ARDS是一种炎症性肺损伤，使用皮质类固醇似乎也适合应用，因为它能抑制炎症和纤维化。不幸的是，尽管进行了大量的临床试验，但是证据不足以作出明确的建议支持或反对使用皮质类固醇。虽然美国ARDSne小组研究表明如果ARDS发生后14天以上才开始使用皮质类固醇则是有害的。

一氧化氮：一氧化氮是吸入用的肺血管扩张剂，能改善通气—血流失衡，从而改善氧合。然而，这并不会改变患者的结局。一氧化氮与许多并发症相关，包括肾衰竭和肺动脉高压反弹，其他各种抗炎和以病理生理为靶向的药物已经进行过研究，但未显示出有效性（图5）。

液体管理：ARDS表现为肺水肿，因此液体管理是必不可少的。流体过负荷与危重病患者不良结局相关。一般在危重病早期，液体用于复苏，提高器官灌注，而血流动力学稳定之后，需要通过被动和主动的将液体移除（fluid unloading）。液体诱导的肺损伤已被报道多次：快速给健康志愿者输入盐水可引起肺间质水肿；脓毒症患者在初期液体复苏后给予液体fluid bolus使其氧合恶化，肺损伤评分增加。

保守vs自由：

一项1001例患ARDS应用肺保护通气策略的随机对照试验中（FACTT）在血流动力学稳定性的前提下，使用自由补液和保守液体治疗策略比较心脏充盈压。到1周时，保守策略液体正平衡为0，而自由补液组竟有7 L的正平衡，数据显示保守组能明显增加氧合，能更好的改善肺损伤评分，无呼吸机支持和无ICU的天数更多，输血更少。保守和自由的策略对于60天死亡率或器官衰竭率上相比较无明显差异（25.5％[SD 1.9] v.s. 28.4％[2.0] 95％，95%CI -2.6-8.4，P = 0.30）。但随访2年发现，保守组认知障碍发病率增更高（OR 3.35，95％CI 1.16-9·70；OR -5.46，95％CI 1.92-15.53）。

呋塞米+/-白蛋白；人工胶体液：
一个纳入134例ARDS合并低蛋白血症患者，给予白蛋白和呋塞米联合治疗后表现为氧合、液体平衡和血流动力学得到改善。该团队的另一项小型后续研究（呋塞米+/-白蛋白）表明该组合优于单独的呋塞米。但是一项大型RCT研究——ALBIOS试验（研究脓毒症和脓毒症休克的患者给予白蛋白使维持血浆白蛋白浓度高于30g/L）未发现更高的血浆白蛋白浓度与（SOFA）有关。因此白蛋白在ARDS管理中的地位仍不清楚。根据现有证据，人工胶体液在危重病人中尚无任何作用。

支持治疗

营养：多中心RCT研究——EDEN研究比较了早期ARDS患者低容量营养喂养（最长6d）与全肠内营养（400 kcal/d v.s. 1300 kcal/d）。二者在无呼吸机支持天数（14.9d v.s. 15.0d，RR -0.1，95%CI -1.4-1.2，P =0.89）、60天死亡率（23.2% v.s. 22·2%，RR 1.0，95%CI -4.1- 6.3，P = 0.77）及感染性并发症上均无明显差异。然而，全肠内喂养组接受更多的促动力药物，胃残留量增加，出现更多呕吐和便秘。两组生存1年内患者的生理或认知功能没有明显差别。

通过免疫营养来调节炎症反应，即给予免疫增强饮食剂如鱼肝油，谷氨酰胺，硒，维生素和其他抗氧化剂有很大的前景，早期研究表明特别对ARDS有益。但是随机对照试验没有发现任何一种营养剂对于ARDS有益。OMEGA研究发现，早期ARDS接受肠内营养的患者每日2次给予n-3脂肪酸二十二碳六烯酸酸和二十碳五烯酸，γ-亚麻酸及抗氧化剂，虽然增加了8倍血浆n-3脂肪酸浓度，但是呼吸机支持的天数无减少，肺外脏器功能衰竭及ICU住院天数及死亡率都增加，出于这些明显的危害信号导致研究终止。随后一个对90例患者中进行鱼肝油的2期研究再次证明无益。荟萃分析未发现ARDS患者补充鱼肝油的依据。也有关于当前营养证据的共识文件不支持药物营养治疗。

镇静和活动：ARDS患者目前没有直接对最佳镇静药物选择或镇静的深度的研究。一般来说，患者应轻度镇静，强调镇痛，并应尽可能避免苯二氮卓类药物。机械通气患者的早期深度镇静与死亡增加有关。早期活动能改善ARDS机械通气患者的结局。

（参考文献略）
校对：jansoean，日渐负二

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