医院评审工作应该如何做（四） - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

1、完善修订制度、规范、流程，要满足大部分条款C项的要求；

2、建立大量的监管文件，体现督导检查工作痕迹，定期对检查内容进行评估分析，制订整改措施，达到条款B项的要求；

3、落实整改措施，不断督导，持续改进，达到条款A项的要求。

（二）职能科室迎评需重点关注内容

例如：单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、危急值、投诉、不良事件、病案质量等。

例如：急诊科、ICU、药剂科、感染性疾病科、药学部等。

例如：急诊绿色通道、急危重症患者、毒麻精药品、核心制度落实、患者安全目标、手卫生、新开展的业务技术等。

例如：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑梗死和脑出血、创伤性颅脑损伤、消化道出血、细菌性肺炎等。

例如：甲状腺切除术、半月板摘除术、子宫摘除术、剖宫产术等。

1、科主任是迎评工作的重点，须在思想上高度重视，在工作中全力支持。

2、科室评审联络员是临床科室迎评准备工作的关键，责任心强、协调能力强、有奉献精神的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一。

（四）临床科室迎评需重点关注内容

1、了解评审专家最爱关注的临床科室

例如：住院病人多的科室、住院时间长的科室、死亡率高的科室、外科科室、麻醉科、手术室、急诊科、ICU、评审专家熟悉的专业的科室等。

2、按照等级医院评审细则，建立本科室的评审台账，放在全科室人员均可及的位置，全科室人员均要掌握台账内容。

3、各临床科室根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制订本地化的指南和规范并装订成册，要有修订时间和修订会议讨论记录，有修订后指南和规范的相关培训记录。

4、病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现，也是评审专家追踪检查的首要资料与线索，所以要注意病历书写的质量和规范，且职能部门对病历全覆盖监管。

5、有知晓并严格执行制度和流程的记录，有执行手术高风险操作授权、再授权的记录，有做好医患沟通、病情告知、术前谈话的记录。

6、临床科室定期自查、职能部门定期监管，积极落实整改，杜绝相同问题重复出现，体现持续改进有成效。

1、要保持自信、镇静、友善的态度，保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并只说知道的，尽量避免含糊之词，不提供额外的信息，尤其不是100%确定时，避免评审专家询问更多的问题。

3、在回答问题前要谨慎思考，如果不清楚评审专家提出的问题可请评审专家再解说一遍，如果不知道答案，不要直接说“不知道”，要说“我去查一下再回复您”。

4、可以利用笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确说出查阅相关资料的位置和方法。

5、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

6、面对评审专家的提问要有正面的态度，认为评审专家是来帮助我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

7、科主任在非必要时不要抢先回答问题，因为评审专家想看的是员工是怎样的，制度有无层层落实。