静脉血采集顺序是目前在很多检验科还存在争议或困惑的问题。美国临床和实验室标准协会（CLSI）2010年发布了H3-A6指南，其中对静脉采血顺序给予了指导。北京协和医院参考该指南，制定《检验样本留取及采集指南》，其中规定的血标本采集顺序如下。
上图中：
1为血培养管；
2为无添加剂管 (白帽)，适用微量元素或特殊项目；
3为凝血项目管 (蓝帽)；
4为血沉管 (黑帽)；
5为血清管 (红帽或黄帽)；
6为肝素血浆管 (绿帽)；
7为EDTA 管 (紫帽)；
8为抑制血糖酵解管 (灰帽)。
采血注意事项：
（1）特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管和微量元素等特殊项目时，第一管应为白帽管，作为丢弃管，也可送检生化免疫项目，其他顺序同直针穿刺采血。
（2）在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧管，其他管应首先考虑凝血 (蓝帽) 和血沉 (黑帽) 检测管，因为这2种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。
该指南与H3-A6的不同点：
H3-A6指南推荐的静脉血采集顺序为：（1）血培养管；（2）凝血管 (如蓝帽管)；（3）血清管，有或没有促凝剂，有或没有分离胶 (如红帽管)；（4）肝素管，有或没有血浆分离胶 (如绿帽管)；（5）EDTA管，有或没有分离胶 (如浅紫帽管，珍珠色帽管)；（7）含糖酵解抑制剂管 (如灰帽管)。
协和医院采集顺序与指南原文略有出入的地方是，将血沉管排在了凝血管后。这是基于以下几方面考虑，一为原指南中未推荐血沉管顺序；二为血沉管抗凝剂与凝血管抗凝剂均为枸橼酸纳，只是浓度和量有差异；三为血沉管与凝血管类似，严格要求采样量，故在可能采样量不足的情况下应优先考虑。
另一点不同是，在H3A6指南中未推荐白帽管，也就是无添加剂管的采样顺序。目前，白帽采血管 (无任何添加剂，也可是采血管制造商推荐的任何一种可避免对微量元素检测污染的无添加剂采血管) 在临床实验室中主要用于微量元素，或易受各类抗凝剂或促凝剂干扰的检验项目的血液样本采集。基于此点，为最大限度的减少干扰，我们将白帽管排在了血培养管之后。
大多数情况下，如无血培养，白帽管就是第一管，但是由于白帽管使用范围较窄，所以在临床更多见的是凝血管作为第一管。
凝血项目管可否作为第一管？
在H3-A6版本中，明确指出，凝血管作为第一管采集时，对于凝血功能正常的患者或华法令抗凝治疗患者的凝血酶原时间 (PT)及国际标准化比值 (INR) 结果无影响，对于凝血功能正常患者的活化部分凝血活酶时间 (aPTT) 也无影响。所以直针穿刺时，凝血项目管可作为第一管采血。
对于特殊凝血项目，可在常规凝血项目之后的第二管采集。
使用蝶翼针采血时的注意事项
在H3-A6版指南中特别提到了使用蝶翼针采血时，如果第一管是凝血项目管，在其之前应首先采集“丢弃管”，“丢弃管”可以是无添加剂管(白帽管)或凝血项目管。“丢弃管”无需采满，其目的是避免血量不准，造成抗凝剂和血液比例不恰当。因为蝶翼采血针有一段软连接管，管中的空气在真空采血的过程中会消耗真空采血管中的负压，俗称“死腔”，而最终造成采血体积不准。
实际工作中，凝血管通常为第一采血管，此时如果使用蝶翼针则必然要求抽“丢弃管”，这在临床很难操作。因此协和医院制定采集指南时，特别推荐使用直针穿刺，仅针对新生儿或体循环极差的患者（如烧伤患者等）可以使用蝶翼采血方式。
面对必须使用蝶翼针，而凝血管又是第一管时，如何避免“丢弃管”的问题，协和检验科与护理部门商讨的方案是：在凝血管之前加抽1只血清管 (红帽或黄帽)，这在指南的8.10条款中被提及可能干扰凝血检测，所以建议采集者在采集此管的过程中最好垂直，避免针头刺入采血管的一端被混有促凝剂的血液污染。当然这只是“权宜之计”，尚无循证证据支持，有待进一步验证。
目前，国内医院大量无限制、不规范使用蝶翼针采血的现状堪忧，虽然表面上符合了护士输液的操作习惯，无需重新进行穿刺操作培训，但实际存在隐患，尤其对凝血项目结果的影响。
关于需氧、厌氧血培养瓶的采集顺序
通常情况下如采用直针真空采血，需氧瓶应为第一瓶；如采用蝶翼针采集，需氧瓶也应为第一瓶，此时蝶翼针连接管中的空气被引入需氧瓶；但如采用注射器采集时，厌氧瓶应为第一瓶，这是因为当将注射器中的血液注入血培养瓶时，由于空气轻，气泡会上升，此时注射器上部的血液中存在气体的可能性大，应避免将其中的氧气引入厌氧瓶。
总之，无论采用何种采血方式，应最大限度的避免空气进入厌氧瓶，掌握这一基本原则即可。另外，需要注意的是，如果采用注射器采样，当发现血样量较少时，可先少量注入厌氧瓶，应保证需氧瓶的样品量能够达到8～10ml。
转载自《中国护理管理》
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