性 别 | 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 | □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | ||||||||||||||||
身份证号 | [size=10.5000pt] | 家庭住址 | [size=10.5000pt] | |||||||||||||||||
父 亲 | 姓名 | 职业 | 联系电话 | 出生日期 | ||||||||||||||||
母 亲 | 姓名 | 职业 | 联系电话 | 出生日期 | ||||||||||||||||
出生孕周 周 | 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 [size=10.5000pt] | □ | ||||||||||||||||||
助产机构名称 | 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 | □/□ | ||||||||||||||||||
新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分:1分钟 5分钟 不详) | □ | 是否有畸型 1无 2有 | □ | |||||||||||||||||
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 | □ | |||||||||||||||||||
新生儿疾病筛查:1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 | □ | |||||||||||||||||||
新生儿出生体重 kg | 目前体重 kg | 出生身长 cm | ||||||||||||||||||
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人[size=10.5000pt]工 | [size=10.5000pt]□ | [size=10.5000pt]*吃奶量 ml/次 | *吃奶次数 次/日 | |||||||||||||||||
[size=10.5000pt]*呕吐 1 无 2 有 | □ | [size=10.5000pt]*大便 1糊状 2 稀 | [size=10.5000pt]□ | [size=10.5000pt]*大便次数 次/日 | ||||||||||||||||
体温 [size=10.5000pt]℃ | 脉率 次/分钟 | 呼吸频率 次/分钟 | ||||||||||||||||||
面色1红润 2黄染 3其他 | 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 | □ | ||||||||||||||||||
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 | □ | |||||||||||||||||||
眼外观 1未见异常 2异常 | □ | 四肢活动度 1未见异常 2异常 | □ | |||||||||||||||||
耳外观 1未见异常 2异常 | □ | 颈部包块 1无 2有 | □ | |||||||||||||||||
鼻 1未见异常 2异常 | □ | 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 | □ | |||||||||||||||||
口 腔 1未见异常 2异常 | □ | 肛门 1未见异常 2异常 | □ | |||||||||||||||||
心肺听诊 1未见异常 2异常 | □ | 外生殖器 1未见异常 2异常 | □ | |||||||||||||||||
腹部触诊 1未见异常 2异常 | □ | 脊柱 1未见异常 2异常 | □ | |||||||||||||||||
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 | □ | |||||||||||||||||||
转诊建议 1无 2有 原因: 机构及科室: | □ | |||||||||||||||||||
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导[size=10.5000pt] | □/□/□/□/□[size=10.5000pt] | |||||||||||||||||||
本次访视日期 年 月 日 | 下次随访地点 | [size=10.5000pt] | ||||||||||||||||||
下次随访日期 年 月 日 | 随访医生签名 |
月龄 | 满月 | 3月龄 | 6月龄 | 8月龄 | |
随访日期 | |||||
体重(kg) | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
身长(cm) | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
头围(cm) | - | ||||
体 格 检 查 | 面色 | 1红润2黄染3其他 | 1红润2黄染3其他 | 1红润 2其他 | 1红润 2其他 |
皮肤 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
前囟 | 1闭合 2未闭 cm× cm | 1闭合 2未闭 cm× cm | 1闭合 2未闭 cm× cm | 1闭合 2未闭 cm× cm | |
颈部包块 | 1有 2 无 | 1有 2 无 | 1有 2 无 | ————— | |
眼外观 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
耳外观 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
听力 | ————— | ————— | 1通过2未通过 | ————— | |
口腔 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 出牙数(颗) | 出牙数(颗) | |
心肺 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
腹部 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常--- | |
脐部 | 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 | 1未见异常2异常 | ————— | ————— | |
四肢 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
可疑佝偻病症状 | ————— | 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 | 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 | 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 | |
可疑佝偻病体征 | 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 | 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 | 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 | 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 | |
肛门/外生殖器 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
血红蛋白值 | g/L | g/L | g/L | g/L | |
户外活动 | 小时/日 | 小时/日 | 小时/日 | 小时/日 | |
服用维生素D | IU/日 | IU/日 | IU/日 | IU/日 | |
发育评估 | 1通过 2未过 | 1通过 2未过 | 1通过 2未过 | 1通过 2未过 | |
两次随访间患病情况 | 1未患病 2患病 | 1未患病 2患病 | 1未患病 2患病 | 1未患病 2患病 | |
其他 | |||||
转诊建议 | 1无2有 原因: 机构及科室: | 1无2有 原因: 机构及科室: | 1无2有 原因: 机构及科室: | 1无2有 原因: 机构及科室: | |
指导 | 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 [size=9.0000pt] [size=9.0000pt] | 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 [size=9.0000pt] [size=9.0000pt] | 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 [size=9.0000pt] | 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 [size=9.0000pt] | |
下次随访日期 | |||||
随访医生签名 |
月(年)龄 | 12月龄 | 18月龄 | 24月龄 | 30月龄 | |
随访日期 | |||||
体重(kg) | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
身长(cm) | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
体 格 检 查 | 面色 | 1红润 2其他 | 1红润 2其他 | 1红润 2其他 | 1红润 2其他 |
皮肤 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
前囟 | 1闭合 2未闭 cm× cm | 1闭合 2未闭 cm× cm | 1闭合 2未闭 cm× cm | ————— | |
眼外观 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
耳外观 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
听力 | 1通过2未通过 | ————— | 1通过2未通过 | ————— | |
出牙/龋齿数(颗) | / | / | / | / | |
心肺 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
腹部 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
四肢 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
步态 | ————— | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | 1未见异常 2异常 | |
可疑佝偻病体征 | 1“O”型腿 2“X”型腿 | 1“O”型腿 2“X”型腿 | 1“O”型腿 2“X”型腿 | ————— | |
血红蛋白值 | ————— | g/L | ————— | g/L | |
户外活动 | 小时/日 | 小时/日 | 小时/日 | 小时/日 | |
服用维生素D | IU/日 | IU/日 | IU/日 | ————— | |
发育评估 | 1通过 2未过 | 1通过 2未过 | 1通过 2未过 | ————— | |
两次随访间患病情况 | 1未患病 2患病 | 1未患病 2患病 | 1未患病 2患病 | 1未患病 2患病 | |
其他 | |||||
转诊建议 | 1无 2有 原因: 机构及科室: | 1无 2有 原因: 机构及科室: | 1无 2有 原因: 机构及科室: | 1无 2有 原因: 机构及科室: | |
指 导 | 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | |
下次随访日期 | |||||
随访医生签名 |
月龄 | 3岁 | 4岁 | 5岁 | 6岁 | |
随访日期 | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | |
体重(kg) | 上 中 下[size=9.0000pt] | 上 中 下[size=9.0000pt] | 上 中 下[size=9.0000pt] | 上 中 下 | |
身长(cm) | 上 中 下[size=9.0000pt] | 上 中 下[size=9.0000pt] | 上 中 下[size=9.0000pt] | 上 中 下 | |
体格发育评价 | 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 | 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 | 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 | 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 | |
体 格 检 查 | 视力 | ————— | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] |
听力 | 1通过 2未过 | ————— | ————— | ————— | |
牙数(颗)/龋齿数 | / | / | / | / | |
心肺 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
腹部 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
血红蛋白值 | g/L | g/L | g/L | g/L | |
其他 | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | |
两次随访间患病情况 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | |
转诊建议 | 1无2有 原因: 机构及科室: | 1无2有 原因: 机构及科室: | 1无2有 原因: 机构及科室: | 1无2有 原因: 机构及科室: | |
指导 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 [size=9.0000pt] | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 | |
下次随访日期 | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | |
随访医生签名 | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] | [size=9.0000pt] |
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