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标题: 医院部门管理评价与考核体系 [打印本页]

作者: 护理之声_小梁 时间: 2015-10-21 15:17
标题: 医院部门管理评价与考核体系
1、非手术科室质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

　　（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

　　（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（4）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

　　2、手术科室质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

　　（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

　　（3）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

　　（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

　　（5）围手术期管理措施到位：

　　术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；

　　术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；

　　术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

　　（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。

　　（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

　　（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（9）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

　　3、门诊工作质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

　　（2）医疗文书书写规范。

　　4、急诊质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

　　（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

　　（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

　　（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

　　5、重症监护病房质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。

　　（2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。

　　（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

　　（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。

　　6、传染病管理

　　考核内容

　　（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

　　（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

　　（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

　　（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

　　7、临床检验质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

　　（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

　　（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

　　（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

　　（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

　　（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。

　　（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

　　（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

　　8、病理质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）病理工作能够满足临床工作需要。

　　（2）建立并执行标本核对制度。

　　（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

　　（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。

　　（5）病理切片、蜡块保存符合规定。

　　（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

　　9、医学影像质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

　　（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访,定期进行质量评价。

　　（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。

　　（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。

　　（5）环境保护与个人防护达到标准。

　　（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

　　10、药事质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

　　（2）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

　　（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

　　（4）药学部门要建立 “以病人为中心” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

　　（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

　　（6）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

　　（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

　　（8）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。

　　11、输血质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

　　（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

　　（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。

　　（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

　　（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

　　（6）掌握输血适应证，科学、合理用血。

　　12、医院感染管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

　　（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

　　（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

　　（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

　　（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

　　（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

　　（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

　　13、病案质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

　　（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

　　（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

　　（4）建立病案管理制度并组织落实。

　　（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

作者: chengxuexia 时间: 2015-11-19 16:42
下载，学习。。。。。。。。。。

作者: 云丰琴 时间: 2017-4-18 23:31
好，谢谢你，大家都需要的好帖

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