用药安全关乎病人生命安危、机体康复，而护士往往是患者最直接的给药者。在临床给药中，护士会遇到好多问题，诸如药物配制中的配伍禁忌、药物配置、药品说明书规定不明确、药品包装不合理、共用输液通路复杂、输液反应缺等方面。本人有幸拜读了吴永佩、蔡卫民等药学专家在《中国护理管理》杂志第七卷第二期发表的文章，他们从不同的角度阐述了用药安全，本人读后受益匪浅，现将读后的体会与大家共同分享。 一、通过学习，使本人静脉输液混合调配的发展方向有所了解：集中统一调配与供应模式是临床静脉输液混合调配的发展方向。“静脉输液加药调配中心（室）”（Pharmacy
Intravenous
Admixture Service 简称PIVA）是指医疗机构药学部门根据医嘱（处方），经药师审核其合理性，由经过专业培训的药学和（或）护理技术人员按照无菌操作要求，在洁净或清洁环境下的层流台内对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉滴注使用的成品输液的操作过程，其性质属药品调剂。 PIVA的意义：①维护患者的用药权益②确保药品质量，促进合理用药，提升药物治疗水平；③保护医护人员健康与病区洁净④提高护理工作质量。 二、通过对文章中分析的常用药物不合理现象进行了现实对比，特别是自认为是最常规配伍的药物中误区，引起了自己对工作的反思。 静脉药物配置中常见不合理现象 1、使用不恰当的溶媒：青霉素在碱性或酸性溶液中都有一定程度的分解，使效价降低，且致敏物质也增加，一般推荐0.9%氯化钠注射液；(葡萄糖注射液在制备时加有盐酸(PH3.5~5.5)； 头孢菌素绝大多数属于弱酸强碱盐与葡萄糖注射液可发生反应产生游离的头孢菌素(CF—H），CF—H过多可产生混浊沉淀。 2、载体量过少，使药物不能完全溶解或浓度过大而产生刺激：临床中普遍认为中药制剂是安全的，其实中成药成分复杂、原药材来源不同、内在质量不稳定；有的抗菌药物使用时量过大，使药物不能溶解而出现混浊，如泰能1g加入100ml中；超过所规定的极量，左氧0.4g加入5%葡萄糖250ml中，克林霉素酯1.8g加入5%葡萄糖500ml（应分二次）。 3、配伍不当：维生素C与维生素K同加入10%葡萄糖注射液中；在维生素C与维生素B6及地塞米松10mg混合静脉注射，其中维生素B6与地塞米松会产生混浊而降低效价且会引起副作用；10%葡萄糖酸钙和头孢三嗪混于一瓶输液产生混浊、沉淀变色而引起效价降低（钙盐与某些酸根混合产生）把治疗药加入营养液中，一般的治疗药物中所带有的PH值和抗氧化剂、鳌合物等会破坏乳剂的稳定性，而脂肪乳剂本身的乳白色会遮盖理化变化不易被发现。 4、用药方法不合理：抗菌药物给药间隔时间不当，如青霉素类其杀菌效果主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间，其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，每日用药总量分3—4次给药，另外溶媒量达500ml需1小时才能滴完，因此无法维持有效血药浓度，又超过有效半衰期，易导致耐药及热源的发生；给药途径不当如左氧不能在同一根静脉输液管内进行静脉输注，因易与许多金属离子形成稳定的络合物（使用前后用0.9%氯化钠或5%葡萄糖液液冲洗管路） 5、一瓶输液中加入药品的品种过多：多种药物被混合到了一起会引起液体渗透压的改变，有的药物暴露于室温与光线下，则发生了理化与配伍禁忌的可能性增大；针筒的进出也是赞成感染原因之一。 6、抗菌药物中加入过多的其他治疗药物。如抗菌药物中加入维生素或激素，可影响抗菌药物的稳定性。 7、全营养混合液配置中的问题：在全营养液中配置中的添加剂的混合顺序极为重要Ca2+ PO43-产生磷酸钙即为最危险的不相溶性复合物之一。磷酸盐加入Ca2+前先与其他液体充分混合，脂溶性维生素（如维他利匹）必须加入到脂肪乳剂中。 8、稀释方法不当：如盐酸阿霉素应直接溶解于5%葡萄糖或等渗盐水中；头孢哌酮钠舒巴坦用乳酸钠林格注射液溶解（正确的溶解方法：先用注射用水溶解后再加入液体中）。 三、通过学习，进一步明确了护理工作中药物安全性有关的操作，促进给药的安全、有效、经济。 WHO1997年修订的合理用药的标准是：药品正确；符合适应证；疗效、安全性、适用性、价格可承受性对病人适宜；剂量、用法与疗程妥当；对病人没有禁忌症，可预见的副作用最小；调配无误并提供适当的用药信息，即安全、有效、经济、适当地使用药物。 药物是人类治疗疾病的主要武器，随着新药的大量开发和上市，人类的健康得到了前所未有的促进，期望寿命不断提高。但是药物又是一把双刃剑，伴随着药物治疗的有效性，人类也遭受到药物安全性严重威胁。 总体要求：护士在给药中遵循给药原则，特别提醒的是： 护士必须提高对病人识别的准确性， 护士必须对药品识别的准确性：通用名和商品名的正确识别；药品识别的准确性；熟悉并掌握高危药物的使用（氯化钾针、治疗窗窄的药物如地高辛、茶碱、抗癫痫药、华法令、环孢素A等、抗肿瘤药等；加强对药品剂量的识别（剂量单位—地高辛、阿托品、阿莫西林干糖浆；同名不同剂量—阿托品、地塞米松、甲羟孕酮；超药品说明书剂量用药 1、静脉用药过程中的管理 处方经药师进行药学审查后方可复配； 药物使用应严格遵循药品说明书或治疗指南； 药物复配过程的管理：复配应严格查对、现配现用、环境符合净化要求、针头合适、复配后逐一检查澄明度等。 根据不同血管情况选择穿刺针：对长期输液患者，应有计划性地更换穿刺部位。 在输液治疗过程中应提高对药物不良反应的警惕性：备好急救药物、氧气、气管插管用药、吸痰机，熟悉过敏性休克的抢救程序，在用药前详细问过敏史，对于规定皮试药物，应准确配制皮试液，并正确判断皮试结果。首次给药的前10分钟宜缓慢滴注，约 20滴/分左右，患者无症状后再逐渐加快滴速。 恶性肿瘤化疗滲漏问题的处理：据资料估计化疗药物的渗漏率口服给药物0.1~6%，实际发生率更高。最好选择近心端、管腔大、回流好的静脉，避开手背和关节附近的部位，因为这些部位靠近动脉和肌腱，易造成永久性的损伤。一旦发生渗漏可采用不同的方法处理：如表柔比星渗漏后应冷敷，奥沙利铂对外周神经系统有毒性反应，渗漏后会引起肢体末端感觉障碍和感觉异常且遇冷加剧，不宜冷敷。 掌握合理的给药浓、速度、时间：一般根据患者年龄、病情、和药物种类，个别药物有明确的规定（如：万古霉素、洛美沙星、阿奇霉素等大于1h/次）则严格掌握。 药物不良反应观察与早期的处理：注意观察和询问，了解患者有无不适的反应并观察有无皮肤、黏膜和排泄物的变化，注意特殊人群（过敏史、过敏倾向和特异质、或有药物不良反应史、老年人、小儿、孕产妇及肝肾功能不全尤应注意，一旦出现不良反应，应尽早地正确处置并及时上报。 2、口服给药 不同治疗目的、不同剂型的药物给药时间不同，应严格掌握最佳的给药时间，以发挥最佳药效。抗高血压药物应在患者清晨起床后立即服用；口服降糖药磺酰脲类应在餐前30分钟服用，糖苷酶抑制剂应随餐服用并嚼碎，双胍类因易引起胃肠道不适，一般餐后服用。相同成分不同剂型的药物给药时间也不同，如盐酸二甲双胍肠溶衣片应餐前服用，而普通薄膜衣片应餐后服用。 注意不同的服用方法：不可掰开或碾碎的药物：①缓释片、胶囊；控释片、胶囊，其机理也多种多样，不得随意切割，研磨或拆开胶囊使用。缓控释片单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍速。②抗感染药物—红霉素、交沙霉素、西力欣；③解热镇痛抗炎药—扶他林、消炎痛、氨糖美辛等；④消化系统药物—洛塞克、达克普隆德⑤呼吸系统药物—咳快好、沐舒坦，达先等；⑥治疗骨质疏松药物—福善美等；⑦抗抑郁药—帕罗西汀等。因此，凡患者服用特殊剂型的药物，护士须：①和患者一起阅读药品说明书与注意事项，让患者充分了解药物的特点；②叮嘱患者自行改变服药方法时，一定事先与医护人员或药剂师交谈，以肯定用药方法是正确的。 药物存放条件：如易吸湿药品存放在密闭的容器中，原包装中的吸湿剂不要丢弃，使用时应在服药前即刻开启，以防止空气中水分的影响，还应注意摆药或者与药品直接接触的任何物品都必须干燥，以防吸湿水分导致药品变质；对光不稳定的应放在棕色容器中。 3、鼻饲给药： 鼻饲患者在给予固体剂型时须将药物研碎溶解后注入，减少了药物崩解过程，此外药物粒径变小，溶解、吸收速度加快，提示护理人员给药后应该及时观察患者反应、及时处理。 鼻饲给药应选择常释剂型，不宜使用缓、控释剂型。缓控剂则分多次给药，必要时进行血药深度监测。肠溶剂减少药物在胃部暴露，减少胃肠道刺激（如红霉素、非甾体抗炎药等），或减少被子胃酸破坏（奥美拉唑）。可改用其他药物，必要时可改为途径给药。 4、气雾剂给药：指导患者熟练掌握喷吸方法，使用激素类每次用药后必须令患者漱去口腔中残留药物。 5、直肠给药：直肠给药时栓剂进入直肠的深浅与药物吸收程度和速度有关。直肠给药部位浅时，生物利用度高；而给药部位深时，降低生物利用度。故直肠内给药深度以2cm为宜，最好睡前给药， 6、控释透皮贴剂给药：控释透皮帖剂（或透皮药物传递系统），主要指药物从特殊设计的装置释放，通过完整的皮肤，进入全身血液系统的控释给药剂型。因此护士首先应掌握药膜的使用方法，例如芬太尼透皮帖，应将其粘贴于躯干或上臂、大腿内侧，而不是局部疼痛的区域。使用前用温水清洗粘贴部位，待皮肤干燥后，启封药膜用手掌鱼际稍用力向四周粘贴，轻压30秒，使药膜平整，不应有气泡。每天观察药膜边缘有无松开，若使用中发生脱落现象，应将其固定。用药期间应注意观察皮肤有无发红、搔痒等症状，保持局部皮肤干燥，给第二个剂量时，应更换部位并撕去前一个剂量药膜，以免剂量叠加 让病人得到正确的药品信息是合理用药标准中的重要内容。 治疗团队与合理用药。 学习和掌握临床药物治疗知识是护士日常工作之所需，是提升护理水平之所需，更是保证病人安全康复之所需。护士在治疗过程中不仅是医嘱的忠实执行者，病情的严密观察者，也是合理用药的实施者和保护者。 |