护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司
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护理之声主任QQ群李冰老师、河南小草整理
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作者:
河南护理小草
时间:
2013-8-30 21:32
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1、美洛昔康 7.5mg qd
甲氨喋呤 10mg qw
来氟米特 10mg qd
原因:美洛昔康可增加甲氨喋呤的血液毒性
诊断:牛皮癣
R:拜阿司匹林 100mg qd
MTX 15mg qw
干预原因:弱有机酸和水杨酸盐可抑制MTX的肾排泄而导致血清药浓度增高,毒性增加,应酌情减少用量。 (来源:牛津临床药物治疗手册p521、说明书)
3、诊断:高血压
R:卡托普利片 螺内酯片
干预原因:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,能减少醛固酮的生成,增高血清钾浓度。螺内酯为醛固酮拮抗剂,可阻抑醛固酮作用于远曲肾小管所引起的潴钠排钾以及水潴留,使血清钾浓度升高。两药合用时,易导致钾中毒。
药师建议:螺内酯改为排钾利尿剂氢氯噻嗪。
4、诊断:心衰 高血压
R:地高辛 硝苯地平控释片
干预原因:硝苯地平为钙离子拮抗剂,能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%,易引起心律失常。
药师建议:减少地高辛用量并加强血药浓度监测
5、诊断:胃炎 腹泻
R:左氧氟沙星(可乐必妥) 铝碳酸镁
干预原因:铝碳酸镁干扰胃肠道对可乐必妥的吸收,使其在体内药物浓度明显减低。
药师建议:调整服药时间,间隔2小时以上。
诊断:高血脂 甲癣
R:辛伐他汀 伊曲康唑
干预原因:辛伐他汀通过CYP3A4代谢,伊曲康唑是CYP3A4酶的有效抑制剂,通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病的危险。
药师建议:续贯治疗、有效间隔
7、诊断:心衰 腹胀
R:地高辛 多潘立酮
干预原因:地高辛口服主要经小肠上部吸收,吸收不完全,也不规则,而多潘立酮因促进胃肠道蠕动而减少地高辛的生物利用度约25%。
药师建议:间隔2小时以上服用。
8、诊断:胃炎 神经痛
R:钙尔奇D 卡马西平 多潘立酮 西咪替丁
干预原因:卡马西平为肝药酶诱导剂,西咪替丁为肝药酶抑制剂,多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂,三者合用有待商榷;
药师建议:调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁(因为后两者对肝药酶影响小或无影响)
9、诊断:甲癣
R:伊曲康唑
患者主诉:患者服药一次后,出现严重心脏不适。
问题所在:皮科医生只询问了患者的肝肾功能,而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛,正在服用卡马西平和硝苯地平。
原因:钙通道阻滞剂和伊曲康唑均具有负性肌力作用
伊曲康唑可抑制钙通道阻滞剂的代谢
合并使用时发生充血性心力衰竭的风险升高
潜在问题:
细胞色素P4503A4是主要将卡马西平代谢为药理学活性物质10,11-环氧卡马西平的同功酶伊曲康唑会抑制由细胞色素3A家族代谢的药物代谢,可能会增加卡马西平的血药浓度。
追踪:停药后好转
10、诊断:骨性关节炎
R:巴氯芬、洛索洛芬钠
患者主诉:巴氯芬按照3次半片,每三天递加,至40mg (4片),洛索洛芬钠120mg(2片),出现严重眩晕、嗜睡,呕吐致无法进食进水,心脏不适。
问题所在:药品说明书表述不清,患者急于改善症状,按照说明书中最大剂量服用。
巴氯芬常用服法:初始剂量5mg tid,3天后加至10mg tid
药物过量会引起中枢神经抑制,如嗜睡、意识混沌、呼吸抑制、昏迷等。
处理:嘱其停药,多喝水,巴氯芬的血浆半衰期为3~4h,72h内代谢75%。
下午患者反映仍未好转,药师建议输液加快代谢(药物主要经肾脏排泄;患者呕吐严重,无法进食进水,体内电解质紊乱)。
回访:第三天患者好转,上述症状消失。
病例: 患者 男 87岁 脑梗塞
医嘱:注射用灯盏花素50mg
5%葡萄糖注射液250ml QD 静注
输液滴注时,药液发生混浊。
注射用灯盏花素PH值为6.0-8.0
有效成分灯盏花素在PH值低于4.2的酸性环境中易析出(纯度越高,越易析出)。
2005年版药典注射用灯盏花素质量标准中,取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。
用法用量]项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注,规定用250ml氯化钠注射液溶解后使用。
虽然新标准尚未执行,但部分厂家已修改说明书,[注意事项]下加了不得与低于4.2的输液合用。
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