护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

标题: 漏输临时液体，病人不依不饶 [打印本页]

作者: mengxilv 时间: 2013-5-14 21:14
标题: 漏输临时液体，病人不依不饶
妇产科周末出现了起护理缺陷。剖宫产术后第五日的病人医生又开具了临时液，一组为脂溶性维生素，一组是平衡液。据调查病人饮食很好，医生开此液为了利益驱使吧。护士接医嘱时因忙乱没有打印或者转抄，治疗班未能执行此医嘱。在患者长期医嘱抗菌素输完后，护士问及患者是术后第五天，按照惯性思维认为不会有临时液了，就给病人拔了液。当天核对医嘱时，因责任班护士下午休班，所以这个医嘱是否执行了并无从知晓。因为打印出来的医嘱都是主班代签的。而药班一天一个人的频繁更换，对于药物的掌握也不清楚，取药多出来的药品也没有追究原因。这一个小小的差错却是在经过我们的一个护士团队的多人失职之过。除了工作忙碌，护士人力不够的客观因素外，个人责任心以及以前的管理工作是很有问题的。工作流程一直是错的，惯性思维让我们的护士不停地在重复着各种各样的小的错误。应该好好地反思一下。

作者: 秋叶如阳 时间: 2013-5-14 21:36
经验主义、惯性思维、侥幸心理害死人

作者: 五味子 时间: 2013-5-14 22:41
你们犯了我们在2007年同样的错！我们全科为了这个事件都受到了处罚！因为我们那个病人死了！要改变流程！提高护士责任心，落实查对制度不是口号！

作者: 水纹 时间: 2013-5-15 10:14
落实查对制度不是口号！

作者: 天使翅膀2 时间: 2013-5-15 19:32
工作流程上也存在问题，谁执行谁签字。

作者: 医家文 时间: 2013-5-15 21:02
流程有问题，护士长有责任

作者: SONGXIUFANG 时间: 2013-5-15 22:12
修改工作流程。

作者: 护理部5366 时间: 2013-5-16 10:57
修改工作流程，落实查对制度。

作者: 快乐天使123 时间: 2013-5-16 17:10
必须按制度转抄治疗单，并在执行单上签名就完全可以避免了

作者: 岚儿1968 时间: 2013-5-16 21:20
回复 mengxilv 的帖子

流程有问题，护士长有责任，由责任护士完成本组病人的治疗、护理。

作者: 百合101 时间: 2013-5-16 22:52
秋叶老师讲得太经典了，赞同

作者: 夏日梦缘 时间: 2013-5-17 08:35
核心制度落实不到位，工作流程、职责有问题，应该改进流程，强调责任到人。

作者: changliju 时间: 2013-5-17 10:04
临时医嘱应该谁执行谁签名，规范操作流程。

作者: zhangxy123 时间: 2013-5-19 22:43
科室的储备药品管理有问题？难道允许不执行每班清点吗？
科室储备药品要求帐物相符，不管班内多出还是少了，必须查清楚了才能下班，特别是贵重药品，像脂乳很容易查出来的。

作者: 一叶孤舟 时间: 2013-5-23 23:40
流程问题啊！

作者: pylq111 时间: 2013-5-27 13:16
谁执行谁签名，拔针前查对执行单，查对后签名后，再拔针。这是我们一贯执行的。

作者: mengxilv 时间: 2013-5-27 17:50
是啊，但是实际工作中护士实在太忙了，有时是坚持不了谁执行谁签字的，都要主班代签。

作者: LIUWEIJIZHEN 时间: 2013-5-27 21:05
必须按制度转抄治疗单，并在执行单上签名就完全可以避免了

作者: 花蕊 时间: 2013-5-27 22:18
针对此次事件查找原因1.工作再忙不能乱，落实弹性排班；2.各班的职责、流程需细化；3.各项操作严格执行护理核心制度；4.加强各班次的工作责任心。5.取药班能否固定一段时间轮换。6.备用药需固定基数。

作者: 果子 时间: 2013-7-11 23:17
谁执行谁签字！

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