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标题: 护理不良事件分析、讨论记录 [打印本页]

作者: JYYYQ512 时间: 2012-10-20 11:09
标题: 护理不良事件分析、讨论记录
护理不良事件分析、讨论记录

事件类别
事件时间、过程
改进措施及建议

配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。
2、 2012年7月14日  摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。 1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。4、认真执行操作规范，加药后及时签名。

发放口服药（及时性、准确性）1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”
输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、2012年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、2012年6月1日  输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、 2012年7月6日  7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、 2012年7月20日  患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。

注射 1、2012年5月10日  医嘱 VitB1、B12 500vg im  qd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。

手术准备及交接
1、 2012年7月5日病人手术做完后未及时计费，夜班统一计费时，因内固定材料较多（三个），计费时少输入一个“0”，导致费用少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。 1、加强责任心，及时计费。2、加强与手术医师的沟通，明确收费项目

查对医嘱 1、2012年6月20日  一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdrip  q12h ，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd 1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。

管路护理 1、2012年6月17日产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。 1、及时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间顺序一一列出，执行后划掉。
压疮
2012年6月20日  早交班发现病人背部有水泡形成。
1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。

作者: 秋天童话 时间: 2012-10-20 11:25
谢谢老师，分析不错，最重要的防止差错发生

作者: 351169150 时间: 2012-10-20 15:46
回复 JYYYQ512 的帖子

技术水平操作等投诉很不错呢

作者: ahszwhq 时间: 2012-10-20 16:49
谢谢老师分享学习！

作者: hlblsm 时间: 2012-10-20 20:23
分析得很好，整改措施很到位，严防差错事故的发生。

作者: 651427202 时间: 2012-10-20 20:57
谢谢老师的分享

作者: 一路飞翔 时间: 2012-10-20 22:42
谢谢老师的案例分享

作者: 成功之路 时间: 2012-10-20 22:46
怎么有那么多的事情发生，我感到管理出了点问题，而且好怕啊

作者: yangmin 时间: 2012-10-21 06:53
谢谢老师的分享，从中可以学到不少的管理办法。

作者: 活跃的思维 时间: 2012-10-21 09:35
分享了，谢谢老师。

作者: dsy0913 时间: 2012-10-21 14:23
学习并分享！谢谢老师的资料！

作者: 岚儿1968 时间: 2012-10-21 16:02
回复 JYYYQ512 的帖子

学习了，谢谢老师分享。

作者: dyun126 时间: 2012-10-21 21:01
学习了
谢谢老师！

作者: 君子兰 时间: 2012-10-21 22:40
分析得很好，整改措施很到位.谢谢老师的分享。

作者: 罗慧贞 时间: 2012-10-21 23:38
很支持拿出来与大家！谢谢！

作者: rzlr 时间: 2012-10-22 09:21
做的很好，学习了！

作者: 春天印象 时间: 2012-10-22 17:06
很有勇气拿出来晒，可能是全院的吧，好可怕哦。谢谢分享，借鉴了，防微杜渐。

作者: lili 时间: 2012-10-22 20:56
医疗工作的责任心要求是很高的，人非圣贤，需要时常提醒和互相弥补，安全第一

作者: 清风明月 时间: 2012-10-24 11:20
在原因分析中多从管理系统找原因，好的工作流程，白痴也不会出错的。关健是建立优质、高效、不容易出差错的工作流程才是管理者的职责。

作者: jjkzll 时间: 2012-10-24 14:14
谢谢老师分享学习！

作者: 庆九儿 时间: 2012-10-24 15:07
谢谢老师，很好的不良事件案例，引以为戒。

作者: 杨护 时间: 2012-10-25 10:23
工作中关键是要落实查对制度，及时发现隐患，重点人重点督查，少范错误。

作者: 一生有你 时间: 2012-10-25 20:57
谢谢老师，学习啦

作者: sh20041163 时间: 2012-10-25 23:03
学习了，谢谢老师！

作者: liujin0531 时间: 2012-11-2 23:28
谢谢老师的分享，从中可以学到不少的管理办法。

作者: 岚儿1968 时间: 2013-4-21 15:58
回复 JYYYQ512 的帖子

谢谢老师分享。

作者: 巧巧1 时间: 2014-7-13 11:48
学习了，谢谢分享

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