基本要求4 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

）日期：住院日数首页第1日填写月-日，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012－01－01）。
（2）住院天数：自入院当日从第一日开始，划一天写一天日期，直至出院，夜班在填写次日生命体征时即完成日期栏书写。
（3）手术后天数：自手术次日从1开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分子，第2次手术天数作为分母填写，如第一次手术第二天进行第三次手术的记录方法1、2、3∕Ⅱ、4∕1、5∕2----；当日手术两次记录方法：1∕Ⅱ、 2∕2、3∕2---；当日手术三次记录方法：1／1∕Ⅲ、 2／2∕3、 3／3∕3、4／4∕3-------。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。楣栏项目中科室、床号填写箭头在最后一个字上（详见黑龙江病历书写标准）体温单当页诊断不变，换页时再写目前诊断。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连（不留缝隙）。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下，如有呼吸数值即写在数字上方。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥新入院患者每天测量体温、脉搏、2次（6:00 、14:00），连续3整天均正常后改为1次，二级及三级护理每日测量1次（14:00）；一级护理每日测量4次（6:00、 10:00 、14:00 、18:00）。病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸4次（6:00、 10:00 、14:00 、18:00）。当体温大于等于37.5℃时每日测量体温、脉搏、呼吸4次，直至体温降至正常范围连续三天后再根据其护理级别测量体温、脉搏、呼吸。当体温大于等于38.5℃时，或有处置时记录病情观察、治疗护理效果。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写处用红色水笔注明“拒测”或“外出”。与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
④使用起搏器心率用红色笔把H 圈起表示。
（3）呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑或碳素墨水笔记录在呼吸栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，体温单换页记录顺序依然第1次呼吸应当记录在上方。
②使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。