基本要求2. - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

1. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术清点记录单、患者特殊情况记录单、等5部分。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写（目前我院要求使用蓝黑墨水笔书写）。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。日期需要0占位。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师／学生），需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。重症一级护理、记录出入量、一日两日血压监测等非一人能完成的一整张体温单重新书写时禁同一笔体书写。
【填写标准】
1.楣栏项目包括：姓名、入院日期、诊断、科室、床号、住院病历号（或病案号），均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院日数、手术、产后日数等。