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标题: 我院新护理记录单，请给我们提建议！ [打印本页]

作者: 云南美好 时间: 2011-2-16 10:57
标题: 我院新护理记录单，请给我们提建议！
我院新护理记录单，请给我们提建议！

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作者: 蓝天の燕子 时间: 2011-2-16 12:48
挺全面的，但是如果病人仅是需要记录血压、脉搏用这个表格就有些浪费了。还有基础护理和管路护理这两栏怎么记录，只是记录做没做，如果护理中发现的问题还要在观察和措施栏里写清楚,对吗？

作者: 蓝天の燕子 时间: 2011-2-16 12:52
还有表格中最好不要用符号表示，尽量用文字表示，现在的处方书写规范都不许用符号了。

作者: 465649730 时间: 2011-2-16 13:50
是不是病情危重的都用，若是那如果用呼吸机的如何表示啊，吸氧的方式，如需测中心静脉压的等，病情轻的不需观察太多项目的，我感觉应该有两种单子。

作者: 小平果 时间: 2011-2-16 14:20
这表格的内容挺全面的。比较适用于危重病人护理记录。就象蓝天の燕子老师说的，如果病人仅是需要记录血压、脉搏用这个表格就有些浪费了。我们医院分一般病人护理记录单和危重病人护理记录单。

作者: 海豚 时间: 2011-2-16 15:16
还有表格中最好不要用符号表示，尽量用文字表示，现在的处方书写规范都不许用符号了。这点值得注意！是否符合《书写规范》要求？

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-2-16 19:23
表很全面，护理的大部分内容均已涵盖。提点自己的看法，仅供参考：
1、“吸痰”“雾化吸入”无需用“次”表示，因为同一时间内不可能有两次
2、“静脉通路”栏太复杂，一般通路可不记录，如有特殊可在“管道护理”栏添加
3、增加“皮肤情况”栏，因为护理人员均非常重视压疮，有了这一栏的记录交接班不容易互相扯皮

作者: 自由天空 时间: 2011-2-16 20:55
同意冬梅老师的观点！另外再提点不成熟的建议：
1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录，因此前面几位老师所说的如果用“符号代替不符合规范”的问题不存在！。
2、表格中的设计留给的空格栏过少，护士在记录过程中根据患者病情需要记录的专科观察内容的所能提空间不多，建议在表格设计上可以预留多一些的空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。
3、建议不要除特殊科室外全院统一使用此表单，各科可根据专科需要在此基础上进行修订，使之更能在记录上反映出各专科护理的重点。如骨科的重点观察项目为肢端血运、足趾感觉、肤温、足背动搏动等，而颅脑外科的重点观察项目为意识、瞳孔、肢体活动、肌力等。

作者: 云南美好 时间: 2011-2-16 23:46
谢谢大家，提的太全面了，我也觉得应该设计专科护理记录单。

作者: 云南美好 时间: 2011-2-16 23:49
回复 465649730 的帖子

有输液的病人都用，有点浪费，但护士们说改变级别护理时不须换单子。

作者: 云南美好 时间: 2011-2-16 23:52
今天请了6个临床一线的护士来看护理记录单，大家提出了还要增加卧位、护理级别、膀胱冲洗，静脉通路就不要了，如果有两组以上的输液时在措施栏内记录（一般病人很少有两组以上的输液通路）。还是一线护士提得出问题来。

作者: 一瞬蓝 时间: 2011-2-17 00:45
看了这个护理记录单后个人认为不是把护士的时间还给病人，而是把护士的时间给了表格书写。理由：吸痰次，雾化吸入次，静脉通路这些最基本的护理操作都要填写？基础护理那栏也是。感觉还是圈在过去的那种书写规范里面，记自己所做的，没有突出重点。表格还是要突出重点和专科性比较好。

作者: 云南美好 时间: 2011-2-17 08:17
回复一瞬蓝的帖子

谢谢，感觉是的，

作者: 465649730 时间: 2011-2-17 11:14
现在简化护理记录，应该根据病情决定什么样的患者应该记录，不是所有输液患者都用吧

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-2-17 11:46
回复 465649730 的帖子

病重、病危的要记，一般病人病情变化或有特殊处理才记。

作者: 听雨 时间: 2011-6-24 11:46
同意燕子老师的意见！

作者: 1966222 时间: 2011-6-24 13:50
回复云南美好的帖子

表格做的很好学习了

作者: 351169150 时间: 2011-7-13 20:38
这个表格非常全面不过静脉通路和雾化吸入可以不要吧这个表格对于现在物价收费检查就很实用啦做的护理操作都有记录包括基础护理收费也有十足的依据

谢谢美好老师请把您改好的护理记录单也拿来与我们大家分享吧谢谢啦

作者: 树叶 时间: 2011-8-3 21:44
挺全面的！

作者: 冬天雪莲 时间: 2011-8-16 10:22
太费纸张了，谢谢

作者: 郑海梦 时间: 2011-8-16 11:19
这张表十分全面，有特殊情况可以在后面预留几列备用，只是普通病人用的有些浪费了。而且不适用于所有科室，如传染科，咳嗽咳痰什么的

作者: zhuomn 时间: 2011-8-16 15:31
表格设计很全面，就是像冬梅老师说的再加上皮肤一栏更加详尽，管路栏可根据各专科需要设计项目，各专科观察护理有所测重的设计更好。

作者: feier2008abc 时间: 2011-11-13 22:12
一些常规的护理措施能否用代码来表示，减少护士书写时间，我个人想法，仅供参考

作者: 茶山 时间: 2011-11-14 22:29
回复云南美好的帖子

恕直言，考虑太全的东西往往不一定是最合适的。建议使用护嘱治疗单，将护嘱治疗内容与护理记录分开。护理记录仍以病情观察与记录为主。

作者: 云南美好 时间: 2011-11-15 16:58
回复茶山的帖子

是的，很有同感，普通病人用有点不适宜。

作者: 蓝天 时间: 2011-12-18 10:54
我认为，应该设计专科护理记录单

作者: sh20041163 时间: 2012-2-14 21:25
跟老师们感觉一样，有点浪费纸张。

作者: lilin598603765 时间: 2012-2-17 05:44
应该设计专科护理记录单

作者: 秋叶如阳 时间: 2012-2-20 20:44
设计表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格本身不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，因此设计表格栏目时要突出重点内容，避免繁复，并留有一定的余地，允许临床科室根据专科特点设专科护理记录单，表单名称可加前缀，如“×××科护理记录单”。

作者: 你是谁88 时间: 2012-2-22 10:51
挺好的，学习了

作者: nayan0623 时间: 2012-2-26 22:17
设计的很好,我们也进行了一些改革,只是科室护士长都嫌页面设置是横的,与病历夹竖式的不配套,暂时还有异议

作者: 杨护 时间: 2012-3-7 15:15
新护理记录单是危重病人用还是所有病人都用？

作者: 跃飞 时间: 2012-8-23 15:34
我很赞同自由天空老师的看法，应根据不同专科设计不同的专科护理记录单

作者: 微笑天使 时间: 2012-8-24 09:39
我们的护理记录单只是把患者意识做了1-7代码，只需填写数字

作者: 0chenyanling 时间: 2012-8-29 23:24
很全面。这张单子一般科室都能用，重症医学科可另行设计规格大一些的记录单，其他专科可在此基础上进行修改。很好的表格，赞一个

作者: AAA芳心 时间: 2012-8-30 09:08
回复云南美好的帖子

学习了，很实用。但专科的在哪体现？谢谢老师！

作者: zjy4388 时间: 2012-12-8 23:05
感觉适合ICU和脑外科用

作者: 风清扬 时间: 2013-1-23 16:02
学习了，谢谢老师的付出。

作者: mengxilv 时间: 2013-2-24 20:31
我们医院单纯测量血压的，呼吸脉搏的，就用心电监护记录单，上面只要填写数值就行了。对于重病人可以考虑用老师这种表格，感觉还是很实用的，而一般病人就不适合了，对于一般病人应另外设计表格化记录单，以减少护士们书写的强度。

作者: 岚儿1968 时间: 2013-2-26 10:03
回复云南美好的帖子

学习了，我院使用各专科护理记录单，体现专科特殊性。

作者: 云南美好 时间: 2013-2-27 08:49
这是一年前的帖子，现在已经有专科护理记录单了，根据各个专科的特点制定的护理记录单。

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