护理诊断/相关因素 | 主要表现 | 预期目标 | 护理措施 |
一、恐惧 1 死亡威胁。 2 疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。 3 治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。 4 环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。 。 | 1 主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2 哭泣、躲避、挑衅行为。 3 失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 | 1 病人能说出引起恐惧的原因。 2 病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3 病人的恐惧感减轻。 。 | 1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4 减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 |
二、躯体移动障碍 1 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4 卧床限制活动。 | 1 躯体活动范围减少。 2 不能活动或不愿活动。 3 被动体位，使用约束带。 | 1 病人生活需要得到满足。 2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 | 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 |
三、躁动 1脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 2尿潴留、排便反射。 3物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。 | 病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。 | 1病人躁动得到控制或缓解。 2不发生继发性损伤。 | 1密切观察、分析躁动的原因。 2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 5遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 8修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 |
四、意识障碍 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 | 1 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。 2 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3 浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5 GCS计分<13分。 | 1 病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤 | 1 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2 保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 （1）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （2）翻身时注意保持肢体功能位置。 |
五、清理呼吸道低效 1 气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 2 因意识障碍而不能自行排痰。 3 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 4 卧床使痰液淤积。 | 1 清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。 2 病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。 3 病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 4 SaO2<95%，血气指标：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。 5 肺部听诊有干湿啰音。 | 1 病人无喉部痰鸣音。 2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3 SaO2>95%、血气指标正常。 | 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 |
六、营养失调：低于机体需要量 1意识障碍，不能进食。 2高热，致代谢增加。 3缺乏营养知识。 4伤后机体修复，需要量增加。 | 1食物摄入绝对或相对不足。 2体重低于标准体重20%以上 男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105 3血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。 | 1病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。 2长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。 | 1评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6监测病人体重，每周1次。 7遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 |
七、体温升高 1伤后头皮、颅内感染。 2中枢体温调节失常。 3继发肺部、泌尿系感染。 | 1体温升高＞37.5℃ 2伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。 | 病人体温控制在正常范围。 | 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3 降温30分钟后复测体温并记录。 4 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温： （1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。 （2）用药半小时后配合使用物理降温。 （3）降温速度不宜过快。 （4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。 （5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。 （6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。 （7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。 （8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5 降温过程中应注意： （1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7 加强口腔护理，及时翻身。 |
八、有褥疮发生的危险 1意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 2躁动造成皮肤磨擦。 3被动、限制体位。 4营养不良、年老、消瘦。 5局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 | 1意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制体位。 2年老、消瘦、水肿。 3尿液、汗液刺激。 | 1病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。 2家属掌握皮肤护理方法。 3病人无褥疮发生。 | 1翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 6向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7指导并教会家属正确使用便器和减压用物：（1）使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。（2）便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。（3）不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。（4）气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 8长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 |
九、有颅内压升高的可能 1脑水肿，使脑体积增大。 2继发性颅内出血。 3脑缺氧，造成脑水肿。 4护理不当，造成颅内压升高 | 1头痛、呕吐。 2意识改变或意识障碍加重。 3继发性一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，对光反射消失。 4呼吸不畅，肺部痰鸣音，鼾声呼吸。 | 减轻或预防颅内高压。 | 1伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15°~30°。 2呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 3高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 4密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。 5遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 避免护理不当，造成颅内压升高（参照"颅内肿瘤病人标准护理计划"中颅内压升高的护理）。 对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 |
十、有植物生存的可能 1重症脑外伤后持续昏迷不醒。 2脑干损伤过重。 3持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 4呼吸、心跳骤停复苏后。 | 1长期昏迷状态。 2似睡非睡状态，眼球可以追随人或物移动；四肢肌张力较高，被动强伸时可有痛苦表情或呻吟。 3浅反射如角膜反射、吞咽反射存在。 4不能自行改变体位、进食、排便。 | 1病人无继发性损伤。 2病人家属掌握有关护理知识。 | 1防止营养不良发生 2防止褥疮发生。 3防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部，防止足下垂。 4防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。 5防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 6防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 7防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。 8防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。 9指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。 |
十一、潜在并发症--颅内感染 1头皮损伤使屏障功能破坏。 2开放性颅脑损伤。 3脑脊液外漏。 | 1局部红、肿、渗液、溃烂、疼痛。 2脑脊液耳漏、鼻漏。 3引流液量增加，性状混浊，有絮状物，呈血性或脓性。 4脑脊液培养阳性，意识改变等。 5体温升高，＞37.5℃ | 病人无感染发生。 1感染迅速控制。 2病人或家属能运用避免感染的措施。 | 1指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。 5遵医嘱合理使用抗生素。 |
十二、知识缺乏：脑外伤康复知识 1从未接受过相关知识教育。 2文化程度较低。 | 1病人、家属对脑外伤康复知识一无所知，对康复无任何要求。 2病人、家属经常求助于医师、护士，询问康复的程序，疾病对工作、生活带来的影响等。 3缺乏正确的促进康复行为，如强行扶病人下床等。 | 1 病人、家属掌握有关康复知识。 2 病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。 | 1向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。 2协助家属制定康复训练计划。 3指导康复训练计划的实施： 4语言沟通训练：①病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；②有目的地和病人说话；③从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等；④让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲近、熟悉的人和物。 5记忆力训练：①教会病人认知新友；②教会病人认记周围环境、物品；③与病人一同回忆往事、朋友；④鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 6书写能力训练：①无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；②指导并鼓励病人在纸上来画写。 7肌肉活动训练：①瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；②肢体按摩，每2小时1次；③鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；④鼓励并指导下床活动。 8平衡功能训练：①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②协助病人移动下肢；③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。 9康复训练注意事项：①进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；②保护病人，防止病人摔倒、跌伤；③及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。 |
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