马晓伟：建设有中国特色的公立医院制度 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

马晓伟：建设有中国特色的公立医院制度

中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 2012-08-28 14:02:56

　　党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作发展的目标。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供”，这是对新中国党的卫生工作方针的继承和发展，是我们60余年医疗卫生事业伟大实践和宝贵经验的概括和总结，是新时期卫生工作从理念到体制的重大成就。公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，是基本医疗服务的提供主体。坚持公立医院的公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的根本原则，围绕“上下联动、内增活力、外加推力”的基本思路，不断深化公立医院改革，建设和发展中国特色公立医院制度，是适应我国经济社会发展水平、保障人人享有基本医疗卫生服务的必由之路。

　　符合我国国情的历史选择

　　伴随着新中国的成长，我国公立医院体系已走过了六十余年的发展历程。新中国成立伊始，面对一个人口多、底子薄、经济社会发展落后的大国，中国共产党充分发挥社会主义制度的优越性，通过建设覆盖城乡的公立医院体系，初步解决了群众的看病就医问题。事实证明，历史和人民选择了社会主义制度，社会主义中国的政治制度和经济制度选择了以公立医院制度为重要组成部分的中国特色基本医疗卫生制度。中国共产党本着来自人民、植根人民、服务人民的质朴情怀，不回避矛盾，不畏惧困难，遇到问题，解决问题，推动我国公立医院制度逐步建立健全，在保障人民身体健康、培养医学合格人才、引领医学科学发展方面发挥了主体作用。

　　回顾60余年公立医院改革发展历史，我们在三个历史阶段做好了三件事情

　　在改革开放前的30年，我们通过建立三级医疗卫生服务网，保障城乡居民享受医疗服务的可及性。新中国成立伊始，中国共产党为了解决全体人民的看病就医问题，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作“四大方针”，明确了医疗卫生事业的服务对象、工作方针、实践手段以及实现形式。通过建立城市省、地、县三级公立医院网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，到1978年，初步形成了覆盖城乡的医疗卫生三级网络，确保医疗卫生体系为全体人民服务，建立起适合中国国情的医疗卫生体制，用仅占世界卫生资源总量2%的资源基本解决了全世界1/6人口的看病就医问题，探索出了富有中国特色的医疗卫生体制。

　　改革开放以来，我们通过激活微观激励机制，调动医务人员积极性，提升医疗服务体系的运行效率和服务能力。为解决计划经济体制下医疗机构出现的一些问题，例如医院机制僵化、资源动员不足、运行绩效不高、内部机制不活以及由此引发的“看病难、住院难、手术难”等，公立医院以激活微观机制为重点，允许社会资本办医，公立医院可以通过服务收费弥补财政补偿的不足，同时扩大医疗机构自主权，引入竞争机制，通过改变微观运行方式来强化激励。这充分调动了医务人员工作积极性，基本满足了人民群众快速增长的医疗卫生服务需求。

　　近15年来，我们通过建立社会化的医疗费用分担机制，保障人民有能力享受现代医学的发展成果。伴随着医疗技术水平的提高和经济社会的快速发展，医疗费用持续上涨，建立社会化的医疗费用分担机制就成为历史必然。15年来，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三项基本医疗保障制度取得突破性进展，目前已经覆盖超过13亿人口，中国共产党以政府的力量托起了世界上最大的医疗保障制度，为缓解新形势下出现的“看病贵”问题作出了重要贡献，同富有活力的三级医疗服务体系共同筑成我国医疗卫生体系的两大支柱。

　　应当说，我国医疗卫生事业的改革发展始终坚持中国共产党的领导，始终适应经济社会发展的宏观环境，始终围绕人民群众的医疗服务需求，把握国情，顺势而为。没有三级医疗卫生服务网发挥历史作用，就无以建立覆盖全体人民的服务体系；没有微观机制的调动激活，就无以在医疗资源极其有限的情况下解决13亿人口的看病就医问题。从历史看未来，必须以历史唯物主义的观点审视我国不同历史发展阶段，必须以实事求是的眼光看待广大医务人员的艰苦劳动，必须以科学客观的态度对待当前医疗卫生体系存在的问题，倍加珍惜并不断发展60年卫生工作积累的经验，继承新中国成立以来三个阶段卫生工作留下的宝贵财富，即三级网的宏观资源配置体制、简政放权、多劳多得的微观激励机制和医疗保障的费用分担机制，构建中国特色医疗卫生制度。

　　回顾我国医疗卫生事业改革发展的历史，我们得到了5点基本启示和经验

　　第一，要坚持党和政府对卫生工作的领导。六十多年来，我国医疗卫生体系的改革发展充分发挥了社会主义制度的优越性。建国初期，人民政府充分发挥动员能力强、组织水平高的优势，广泛动员医务工作者和广大群众参与公共卫生运动。改革开放以后，坚持卫生工作为人民健康服务的根本宗旨，坚持公立医院的公益性质，强化政府责任，弘扬救死扶伤的人道主义精神和职业操守。卫生工作始终是政府的重要职能，是履行党和政府对人民责任的重要体现。

　　第二，要从国家经济社会发展的实际出发，建设中国特色的医疗卫生事业。坚持实事求是，与时俱进的态度，充分遵循医学科学的发展规律，在发展中解决问题，不照抄国外理念或模式。医疗卫生制度是中国特色社会主义制度的重要组成部分，“中国特色”意味着对中国国情的认识和把握，中国共产党和中国人民只能创造和选择适合中国国情的模式，走自己的道路。

　　第三，要统筹推进城乡医疗卫生体系的改革与发展。我国医药卫生事业的改革发展不能脱离社会主义初级阶段的基本国情。总体来看，当前医药卫生事业主要存在着“不协调、不平衡和不适应”的问题。不协调，即医疗体系发展在城乡、地区和区域之间不协调；不平衡，即医疗保障体系、医疗服务体系和医药产业发展不平衡，服务体系和医药产业率先发展，保障体系建设相对滞后，人民群众看病负担仍然较重；不适应，即医保、医疗和医药三方面改革发展均与人民群众日益增长的医疗服务需求不适应。“看病难、看病贵”是“不协调、不平衡和不适应”的具体体现，这里面既有改革的问题，又有发展的问题。改革的重点是体制机制创新，发展的关键是人才队伍建设。要深刻把握改革与发展的关系，即改革为发展开辟了道路，发展是改革的最终目的。

　　第四，要在坚持政府主导的同时，充分发挥市场机制的作用。坚持政府主导，是社会主义制度的必然选择；发挥市场机制，是市场经济体制的必然要求。在我国的长期实践中，市场机制的发挥在宏观和微观层面均有所体现：在宏观层面，鼓励社会资本办医，满足人民群众多层次的医疗服务需求；在微观层面，激活运行机制，调动医务人员积极性。可以说政府的职能更多地体现在公益性方面；市场的作用更多地体现在积极性方面。公益性的实现以积极性为支撑，积极性的调动以公益性为方向，二者的辩证统一，是解决群众看病就医问题的重要保障。

　　第五，注重体系协同发展和政策协调配套。一是要统筹发展医疗保障体系和医疗服务体系。围绕人人享有基本医疗卫生服务的目标，医疗保障体系提供了经济基础，医疗服务体系建立了服务载体；前者实现财务保障，后者落实服务保障。二是要注重体系内部各个子系统的协同发展。在医疗保障体系内部，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗要配套发展，逐步缩小差距，同时发展商业医疗保险，形成多元办保；在医疗服务体系内部，不同级别、不同功能的医疗卫生机构要建立分工协作机制，推动形成分级诊疗格局的形成，提升服务体系整体绩效。三是要注意多种政策工具的协调配合，充分发挥多项政策的协同作用。

　　做好公立医院改革的制度设计

　　公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，是基本医疗服务的提供主体。坚持公立医院的公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的根本原则，围绕“上下联动、内增活力、外加推力”的基本思路，不断深化公立医院改革，建设和发展中国特色公立医院制度，是适应我国经济社会发展水平、保障人人享有基本医疗卫生服务的必由之路。

　　目前，我国公立医院改革以解决群众“看病贵、看病难”问题为目标。而解决“看病难”问题，就是要扩充资源总量、优化资源配置、缓解供需矛盾，其核心是破解人才瓶颈，同时通过调动医务人员积极性，确保人尽其才。解决“看病贵”问题，既要不断完善基本医疗保障制度，强化费用分担，又要加强医疗保障体系对医疗服务体系的引导和制约，促进两大体系协同发展，保证以社会可承受的成本提供高质量的医疗卫生服务。

　　完善覆盖城乡的三级医疗服务体系，扩充优质医疗资源总供给

　　必须继承和发展建国以来三级网的宏观资源配置体制，以实现居民半小时之内到达一所基层医疗卫生机构、24小时之内转诊到一所二级以上医院的目标，使群众能够公平可及地享受基本医疗服务。

　　在“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”的原则下，一方面，要建立健全三级医疗服务体系的基本构架。在既往三级网的基础上，进一步强化医学中心的龙头带动作用和县级医院作为城乡医疗服务体系的枢纽作用。国家对公立医院分层级设置，不同层级的公立医院功能定位不同。在国家层面，综合考虑地理因素和经济社会发展水平，划分6~7个大区，在每个大区设立国家医学中心，代表国家医学前沿水平，并承担人才培养和科学研究职责；在各省设立省级医学中心，代表区域医学先进水平，基本解决省内疑难重症患者的诊疗，并承担一定的人才培养、科学研究和省内医务人员在职教育工作；各地级市设立若干公立医院，探索将目前的区级医院统一上划到地级市管理；县（市）公立医院除承担县域居民常见病、多发病诊疗的医疗职责外，还对县域医务人员进行培训和指导，并承担部分公共卫生职责，使得县域内就诊率超过90%，实现“大病不出县”。最终在全国范围内，政府重点办好100所左右的医学中心、1000所左右地市级医院和2000所左右县（市）级医院，使之成为医疗体系的骨干。同时保证全国有50000所左右的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）承担网底功能。另一方面，要建立医疗服务体系内部的分工协作机制。以公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局的形成。建立城市三级医院与县级医院长期稳定的分工协作机制，对城乡对口支援作制度性安排。通过建立资源纵向整合的医疗联合体、医疗集团，实行县乡一体化管理等，提升医疗服务体系的整体效率和服务水平。

　　此外，要扩大优质医疗资源的总供给，建立科学完善的人才培养体系。产生我国“看病难”问题的一个重要原因是优质医疗资源总量不足和配置不均衡。虽然我国每千人口执业（助理）医师数达到1.82人，但其中本科及以上学历的不足一半，特别是基层卫生人才严重短缺，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。要通过建立健全住院医师规范化培训制度和全科医生制度，提升医务人员基本临床能力的同质性，促进医疗服务的公平提供。

　　以激活医疗机构微观运行效率、调动医务人员积极性为核心，推动公立医院机制创新

　　在我国现阶段，进一步释放医疗机构微观活力、调动医务人员积极性仍然是解决医疗服务供需矛盾、缓解群众“看病难”问题的重要举措。从医院内部来看，调动医务人员积极性的关键是改革人事分配制度。既要建立竞争性的人事制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，形成能进能出、能上能下的动态用人机制，又要建立激励性的分配制度。改革分配制度，既要提升收入待遇整体水平，又要调整分配结构。从国际经验来看，医务人员平均收入水平应当为当地社会平均工资水平的3倍以上。要提高医院支出中人员经费支出所占的比重，力争经过5年左右时间从占支出25%~30%左右提高到40%~50%。同时，还要优化分配结构，在收入中既有体现职级的固定薪酬，又要有体现医疗服务质量、数量、技术难度、患者满意度等绩效指标的可变薪酬，调动医务人员提供优质服务的积极性。

　　然而，积极性的调动并非仅是医疗机构内部改革的问题，更需要一系列外部政策的支撑。因此，以调动积极性为目标推动公立医院机制创新，是改革的关键。因此，首先，要完善公立医院补偿机制，为调动医院积极性提供经济基础。政府唯有真正落实对公立医院基本建设和设备购置的投入政策，才能确保医院切实转变支出方向，从注重硬件投资转向将支出着重用于改善医务人员收入待遇方面来。其次，通过外部政策调整，保证积极性的调动以公益性为导向。一方面，政府要充分利用目标管理、绩效考核等治理手段，围绕公益性、医疗服务安全质量、患者满意度等基本方面设立指标，并将考核结果与院长任免、奖惩、医院财政拨款等挂钩，作为公立医院改革发展的“指挥棒”。另一方面，政府要加强医疗服务监管职能，对公立医院和医务人员进行约束。特别是要通过建立健全医院评审评价制度，对公立医院进行指导与监督。同时坚决整肃医药购销领域的不正之风，惩治和防范廉政风险，保证医务人员队伍纯洁。

　　建立健全基本医疗保障体系，实现医疗费用的公平负担

　　要不断扩大基本医保覆盖面、提高筹资标准和保障水平。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，提升医保的费用分担能力。要在不增加政府和个人负担的前提下，探索由部分基本医保基金购买商业大病保险，提高抗大病风险能力。充分发挥民政部门医疗救助基金在大病保障方面的作用，探索设立针对无主病人和急救病人在紧急情况下的救助制度。

　　建立医疗保障体系对医疗服务体系的激励约束机制，以社会可承受的成本提供优质服务

　　医疗保障体系和医疗服务体系的有效衔接和协同发展，能够有效控制医药费用，引导医疗行为。医疗保障对医疗服务的支付，是两大体系的衔接点；改革医保支付方式，是促进两大体系协同发展的关键。改革医保支付方式可以转变医疗行为的激励导向，变药品、耗材、检查等收入为医疗服务提供的成本，促进医院和医生自觉调整结构，科学诊治，控制费用。要对门诊大病和住院病种主要实行按病种付费、按疾病诊断相关组付费；对门诊的一般病种主要实行按人头付费，建立门诊基本医疗服务包；对精神病、传染病、临终关怀等主要实行按床日付费。对建立较为稳固的医疗集团或医疗联合体的机构，实行总额预付，促进分级就医格局的形成。

　　推进改革应当抓住几个问题

　　当前，基本医疗保障制度的建立健全，为公立医院的持续健康发展奠定了坚实基础。随着改革的不断深化，各方对医改总体目标、技术路线、重点难点的共识进一步凝聚，公立医院改革处于机遇大于挑战的关键时期。从人民群众最关心、最迫切、最需要解决的问题入手，统筹兼顾，把人民群众得实惠和医务人员受鼓舞有机结合，就能够推动公立医院改革不断拓展和深化。在推进公立医院改革中，需要重点把握以下几个问题：

　　以支付方式改革为契机，推动公立医院实现“三个转变、三个提高”

　　推进支付方式改革不仅可以转变医疗行为的激励导向，还能够对公立医院改革在以下三方面起到作用：一是推动分级诊疗格局的形成。通过实行医保分级定价、分级支付，促进患者小病在基层就诊；同时推动医院调整病种结构，缩短平均住院日，支持基层开展康复等延伸服务，患者伴随优质医疗资源的下沉，进一步提升运行效率。二是提高医院内部管理水平。促进医院依托信息平台建设，推广使用临床路径，提高科学化、精细化、专业化管理水平，以控制成本、提高效率。三是完善激励机制，调动医务人员积极性。通过使激励机制与支付方式改革相适应，将成本控制、诊疗规范等纳入医务人员的考核体系中，促进医务人员适应与参与支付方式改革。

　　在此基础上，以支付方式改革为引领，能够促进公立医院实现“三个转变”，即转变发展方式，从规模扩张型转向质量效益型；转变管理模式，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；转变投资方向，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。同时，要在“三个转变”的基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

　　破除以药补医，完善公立医院补偿机制

　　破除以药补医是对公立医院补偿机制的重构，其实施路径的设计要保证人民群众的负担不增加，公立医院的发展不受影响，医务人员的待遇水平不降低。首先，要以支付方式改革为突破口，改变激励，促进医院和医生自觉调整结构，科学诊治，控制费用，推进医药分开。其次，要合理调整医疗服务价格。以价格体系调整为基础调整费用结构，促进医院健康发展，调动医务人员以优质服务获取回报的积极性。要按照总量控制、结构调整的原则，渐进调整价格，适当提高护理、诊疗等技术劳务价格，同时与医保支付相衔接。第三，要落实政府财政投入政策。总的来说，取消以药补医机制需要一个过程，不能毕其功于一役，要按照医保、价格、财政多方联动的思路，破除以药补医机制。

　　开展各项便民惠民措施，提高医院管理水平

　　在改善群众就医感受的同时，也对编制管理、价格调整、分配机制等改革形成了倒逼，同时还对医院管理提出了更高的要求。随着改革的深化，公立医院要转变目前粗放的行政化管理方式，提高管理水平，通过临床路径管理提升医疗行为的规范化水平，依托信息平台提高管理效率，使医院管理进一步满足群众需要，并为体制机制创新提供管理支持。

　　上下联动，建立公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制

　　要实现分级诊疗、双向转诊的就医格局，就必须促进公立医院与基层医疗卫生机构形成利益共同体和责任共同体，推动资源的纵向流动、提高基层医疗卫生机构的能力和水平。要改变卫生部门的行业管理方式，突破以财政投入为牵引的资源横向配置方式，发挥强有力的指导和规划作用，推动分工协作机制的建立；要适当为大型公立医院和县级医院增加一些编制，作为向基层辐射的人才储备；要完善医保分级支付和分级定价政策，引导患者在基层就诊；公立医院要主动联系基层，充分发挥社区医疗机构的作用，做好康复和延伸服务。（来源：《健康报》2012年8月27日第5版）