护理诊断/相关因素 | 主要表现 | 预期目标 | 护理措施 |
一、自理缺陷 1剖胸探查手术。 2合并其他脏器损伤。 3严重胸部损伤。 | 病人表现无基本生活自理能力或能力减弱，洗漱、排泄、进食等均需协助。 | 1病人能在护士协助下自理生活。 2病人卧床期间生活需要得到满足。 3病人能在床旁进行轻微自理活动。 | 1协助病人生活护理，如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。 2将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。 4锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓，床尾栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。 |
二、疼痛 1肋骨骨折。 2胸部钝、锐器伤。 3胸部严重挤压。 | 1痛苦面容。 2呼吸浅快，出冷汗。 3拒绝触诊受伤部位。 4胸部见明显的伤口。 | 1在医护人员协助下，病人咳嗽时疼痛减轻。 2病人平静呼吸时疼痛减轻或消失。 3病人能掌握咳嗽时疼痛减轻的方法。 | 1肋骨骨折用胸带固定。 2病人咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。 3遵医嘱适当给予镇痛药物。 |
三、活动无耐力 1肺损伤。 2血气胸。 3失血性休克。 4张力性气胸。 | 1活动后心悸、气促。 2活动后有异常的心率或自主反应。 3心电图可有心肌损伤改变。 | 病人活动耐力提高。 | 1给予氧气吸入。 2合理安排活动内容，循序渐进。 3监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：①如活动中脉搏＜60次/分，或休息时脉搏增快＞110次/分。②脉搏不规则。③活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。④呼吸困难。⑤胸痛或活动后疲劳。 |
四、清理呼吸道低效 1气管、支气管损伤。 2胸部伤口疼痛。 3不能自行咳痰。 4失血性休克，无力咳痰。 。 | 1痰液不易咳出，甚至无法咳出。 2呼吸气促，可伴有紫绀等。 3双肺听诊可闻及痰鸣音。 4血气检查有低氧血症和高碳酸血症。 | 1病人能有效地咳嗽排痰。 2紫绀、呼吸困难症状改善。 3双肺呼吸音清晰。 4没有因痰液阻塞而发生窒息。 | 1观察并记录病人痰液的性质、量。 2协助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部，用手按压病人的气管部位，嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。 3给与雾化吸入，保持氧气湿化稀释痰液。 4鼓励病人早期下床活动。 5严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 6必要时鼻导管吸痰，或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。 |
五、有感染的危险 1胸部开放性损伤。 2紧急剖胸探查。 3引流液阻滞。 4胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。 5受伤环境有污染。 | 1体温逐渐升高，甚至可达39℃ 2伤口疼痛加剧。 3伤口分泌物增多，有时有特殊气味且愈合不佳。 4查血常规可有白细胞增多，中性粒细胞升高， | 通过连续观察和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低限度。 | 1保持手术切口敷料清洁，如有污染，及时换药。 2保持胸腔闭式引流通畅，防止发生逆行性感染。 3注意保护受损皮肤创面，酌情采用不同换药方法。 4保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。 5每2小时协助病人翻身1次，防止加重皮肤创面的损伤。 6测体温每天3次，高热则每天测6次，了解是否有感染的情况。 7观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状，及时发现感染先兆。 8遵医嘱预防性使用抗生素。 |
六、潜在并发症--出血 1胸部肋间血管损伤。 2肺裂伤。 3心内大血管、心脏损伤。 | 1病人面色苍白，四肢冰冷，脉细数。 2血压进行性下降。 3胸部听诊呼吸音减弱或不对称。 | 1病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 2出血被及时控制如胸腔闭式引流血性液体无量的增加。 | 1严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。 2测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，连续6次后，改为每2小时1次，直至平稳。 3挤压胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。 4记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。 5听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。 6遵医嘱给予止血药物。 7一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。 |
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