护理诊断/相关因素 | 主要表现 | 预期目标 | 护理措施 |
一、疼痛 1 胸壁伤口。 2 引流管放置的位置。 | 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。 2 呼吸浅快。 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音 | 病人疼痛得到缓解和消失。 | 1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 3 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。 4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。 |
二、清理呼吸道低效 1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。 2 因疼痛而不愿咳痰。 | 1 呼吸浅快。 2 喉头可闻及痰鸣音。 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息 | 1 教会并协助病人排痰。 2 呼吸道通畅，听诊无痰鸣音。 | 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 2 给予雾化吸入，稀释痰液。 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。 4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。 5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。 |
三、有感染的危险 1 与胸壁切口有关。 2 引流装置消毒不严。 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。 | 病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。 | 1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。 2 插管局部无感染发生。 | 1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。 2 插管周围保持干燥，勤换药。 3 更换引流瓶时严格无菌操作。 4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 5 观察和记录引流液量和颜色。 |
四、有引流不畅的可能 1 密闭式引流管脱出。 2 引流管口堵塞。 3 引流管位置放置不当或粗细不适当。。 | 引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。 | 保证胸腔引流的有效功能。。 | 1 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。 2 每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。 3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。 4 仔细听双肺呼吸音，，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。 5 必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。 |
五、潜在并发症--开放性气胸 1 密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。 2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。 | 1 进行性呼吸困难。 2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。 3 患侧呼吸音减弱。 | 1 病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。 2 无因引流装置管理不当所致的气胸发生。 | 1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。 2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。 3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。 4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。 5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。 6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察，对症处理。 |
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