下呼吸道感染预防与控制 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

下呼吸道感染在我国医院感染中居首位，占医院感染总例数的23.3%-42.0%，它包括气管-支气管炎和肺炎，其中肺炎的发病率和病死率都较高，使用呼吸机者发病率可高达58%，有呼吸机相关性肺炎之称。采取的控制措施对感染率的下降无明显作用，因此它是医院感染中一个十分突出的问题。病原微生物以革兰氏阴性杆菌为主（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌多见）。

医院获得性肺部感染系指在住院期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等引起的肺部感染性疾病。病变局限于呼吸道者为医院获得性气管一支气管炎；出现肺实质和(或)间质炎症者为医院内肺炎，又称医院获得性肺炎(nosocomial pneumonia，NP；hospital-acquired pneumonia，HAP)。我国医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中指出，入院48小时后在医院内发生的肺炎为HAP。HAP不仅仅是指住院病人，也包括医院的护工、医生、护士、医学生及探视者。

HAP的病原微生物多种多样，临床上最常见的病原体仍然是细菌，其次为真菌和病毒。 1999～2003年全国医院感染监控网资料表明，铜绿假单胞菌在HAP中仍占居首位，而白假丝酵母菌上升为第2位，克雷伯杆菌属排名第3位。HAP不仅常见，而且病死率很高，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）其病死率可高达70 %。目前，虽采取了一些预防措施，但HAP感染率仍无明显下降，因此，它是医院内感染中一个十分突出的问题。 •

HAP的发生与机体的状况(内源性危险因素)及医院环境(外源性危险因素)直接相关。凡促使病原微生物吸人，损害呼吸道防御功能以及机体免疫功能的因素均属危险因素。

慢性消耗性疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、血液病、结缔组织病、肿瘤等，造成机体免疫功能受损，而且严重的慢性疾病病人细胞表面的纤维连接素丧失，使细菌尤其是铜绿假单胞菌易于黏附定植，原发病越严重，革兰阴性杆菌定植率越高，HAP的发生机会越大。

文献报道有70％的意识障碍者可将口咽分泌物吸至下呼吸道，意识障碍是HAP发生的主要危险因素，占各种危险因素的20％左右。

包括吸烟、低蛋白血症、使用糖皮质激素、免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、HAP发生前用过抗生素等。

手术后HAP的发生率为17．5％，ICU的术后病人可高达50%。手术后病人正常吞噬功能及呼吸道清除机制不全，使细菌容易进入并存留于下呼吸道引起感染。

接受机械通气者HAP发生率较未使用者高6-20倍。气管插管可将口腔及上呼吸道的细菌直接带人下呼吸道而发生HAP。中南大学湘雅医院和北京协和医院报道，在HAP病人中，行气管切开或插管者分别为28．7％和11．7％，是重要的危险因素。

近年国外已注意到H2受体拮抗剂与HAP的关系。Donald等报道223例连续接受机械通气治疗的病人中，用西米替丁及抗酸剂者，HAP发生率为38％；单用西米替丁者36％，且在西米替丁治疗的59例中病死率54％，故认为西米替丁治疗是HAP发生及死亡的重要危险因素。H2受体拮抗剂诱发肺炎的机制是用药后胃液酸度降低细菌得以生长，含有较多细菌的胃液反流至口咽再被吸入。另外，免疫学证明抑制性T淋巴细胞(Ts)表面有H2受体，它能抑制体液和细胞免疫反应，用H2受体拮抗剂后体内免疫功能失调，加之吸人细菌的机会较多而诱发肺炎。

HAP与社区肺炎相比临床表现无明显特异性，但由于医院内病原体种类繁多，．病人又有各种不同的基础疾病，因而临床表现更为错综复杂，既具有基础病的症状、体征，又掺杂免疫抑制状态下肺炎的特征，甚至肺炎的表现被基础病表现所掩盖，特别是危重病例往往被忽视而漏诊。

HAP病人因免疫抑制，或基础疾病起病多隐匿，症状往往不典型，有咳嗽、咳痰等呼吸道症状者为53％～63．3％，痰液多为脓性；体温>37．5℃者占88 %～96．7％；25％的病人肺部无罗音，很少有实变体征。实验室检查半数以上有白细胞升高和低蛋白血症。胸片多呈支气管肺炎改变，少数有大片状浸润。

病毒所致的HAP，主要病原为呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒。多在婴幼儿中发生。呼吸道合胞病毒感染以发热和细支气管炎为其特征，常伴有鼻炎和咽炎。副流感病毒感染最常见的特征为哮喘。军团菌肺炎可为该菌污染空调冷却水与饮用水致暴发。通常易感染免疫力衰弱的老年人。起病缓慢，除呼吸道症状外肌肉疼痛明显，还常伴有中枢神经、心血管、胃肠道等症状。

我国HAP诊断和治疗指南(草案)定为：入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰或咳痰性质改变，并有发热、周围血白细胞及中性粒细胞数增高，肺部与人院时X线检查比较显示新的炎性病变，或呼吸道分泌物及其他体液分离出病原体，或有组织病理学证据者均可诊断HAP。从下呼吸道分离出病原体是诊断HAP最主要的病原依据。

HAP一旦确诊应立即给予治疗，否则病情将快速加剧。主要治疗手段是使用抗生素。根据分离的病原体药物敏感试验(简称药物过敏试验)结果选用适当的抗生素。原则上宜用β一内酰胺类与氨基苷类、氟喹诺酮类药物联合使用。

提高医务人员对HAP的认识，采取相应的预防措施，许多HAP是可以预防的。除一般减少医院感染的措施外，加强气管内插管或气管切开及抽吸痰液的处理十分重要。同时严格呼吸机及一切接触呼吸道器械的消毒，注意病人的体位，使头部抬高30度。对抗生素预防性应用目前持否定意见较多，对危重病人为预防消化道出血使用硫糖铝为好，尽量少用H2受体拮抗剂和(或)制酸剂，以保持胃液较低的pH值。

(一)术前除去呼吸道分泌物(用支气管扩张药、体位引流、叩击方法)；要求病人戒烟；术后鼓励病人多咳，多做深呼吸，及早起床活动；控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛，避免使用镇静剂等。

(二)实施护理时应严格执行无菌操作，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应认真洗手。以切断细菌在人群中的传播。

(三)用于雾化的液体一定要严格无菌，污染的器械不能与液体接触，若盛液器已启开或开瓶后24小时内未用完者应予废弃，只能用密封瓶中药物作为呼吸道给药。

(四)喷雾器及其容器每24小时应做消毒处理；室内不采用空气湿润剂；不同病人使用的给氧面罩及氧气导管必须更换。氧气湿化瓶及管道属中度危险物品，应进行高水平的消毒并晾干后备用。使用中的湿化瓶每48h更换一次。