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标题: 请教:你们医院规定哪些情况需记护理记录? [打印本页]

作者: 舞月蝶2008 时间: 2011-2-9 22:04
标题: 请教:你们医院规定哪些情况需记护理记录?
请教各位老师,你们医院规定哪些情况需记护理记录?我们省规定"病重、病危患者;病情变化、需要监护的患者“记护理记录单。同时又规定入院评估单、血糖监测单、血液透析记录单，在病人出院后随病历归档，推荐使用跌倒坠床危险因素评估单、导管意外危险因素评估单、压疮评估单并酌情归档。
那么手术病人、病情发生变化的病人、接受特殊治疗需密切观察治疗效果的病人、出现特殊事件的病人、实施特殊侵入性护理技术的病人，且这些都是无病危病重医嘱的病人需要记吗？如需要记又如何界定？

作者: 云南美好 时间: 2011-2-9 22:12
我觉得不能死板的规定哪些病人需记护理记录，作为责任护士，病情发生变化时都应该记录。一般病人也会发生病情变化。病情没有变化时，病危病人、病重病人等要重点记录。因为下病危、病重的病人是医生根据病情定的，有一定道理，是医护重点关注对象。坠床、导管以为、压疮评估单是一些管理监控的痕迹，如果病人没有发生意外，不必归档。介绍特殊治疗的病人应有观察记录。供参考。

作者: 舞月蝶2008 时间: 2011-2-9 22:59
谢谢美好老师的回帖！非常赞成您的观点！那么三天未解大便的病人算不算病情变化，下胃管、尿管属不属于侵入性护理技术，肿瘤科常规化疗病人属不属于特殊治疗？这些病人应该记吗？病危病重病人病情稳定，其记录的频次又是如何？

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-2-9 23:18
三天未解大便，如果体查无便秘的症状体征也未作处理而且与病情无关，我认为无需记录，但要密切观察。如果担心存在便秘，而且属于需要‘保持大便通畅’的疾病，就要体现观察过、处理过。至于下胃管、尿管，应属于一般的护理操作，插管过程中无异常情况出现，不必在护理记录单中重复记录，而在临时医嘱单上签执行人签名即可。说明：个人观点。

作者: rzlr 时间: 2011-2-10 10:06
我们省里规定,还有术后6小时的,输血的等都要记的.

作者: 银珠 时间: 2011-2-10 10:42
赞同以上老师的观点,肿瘤常规化疗的病人不属于特殊治疗,化疗前由医生来签同意书,没有病情变化无需记录.

作者: 舞月蝶2008 时间: 2011-2-10 20:37
回复湖南冬梅的帖子

谢谢冬梅老师的回帖

作者: 自由天空 时间: 2011-2-10 21:11
现在护理记录没有记录频次的要求，重要的是记录自己所做的，也就是说记录在哪个时间点上护士为病人做了什么！另外，我们医院对于输血的患者有输血安全护理记录单，肿瘤放疗和化疗的患者有放疗、化疗专科护理记录单！

作者: 爱心天使英 时间: 2011-2-11 14:22
护理记录以病情发生变化、病重、危、手术、特殊引流观察、压疮护理记录，对于防跌倒、导管滑脱的措施可以建立自制的记录单，病人出院后就不用归档。

作者: 35175411 时间: 2011-2-11 15:30
护理记录应根据各个地区或医院的情况而定，也要根据科科室的特殊情况决定。

作者: 舞月蝶2008 时间: 2011-2-12 20:14
谢谢各位老师的回贴！那么，下午化验结果出来后发现某个病人低血钾，医生也给出了补钾的医嘱，我们护士除了执行医嘱外，还应记录吗？后续的观察需记录吗？

作者: 鲁-儿科-悠然 时间: 2011-12-23 00:11
检验指标改变本来就需要记录

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