老年人能力评估征求意见稿2021
老年人能力评估征求意见稿民政部意见稿 2021.10.8前言本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由中华人民共和国民政部提出。本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC 315）归口。本文件起草单位：民政部养老服务司、民政部社会福利中心、北京大学护理学院、南京市建邺区社会福利院、四川省民政厅养老服务处、四川成都市郫都区民政局、天津市养老院、天津市退休职工养老院、内蒙古巴彦淖尔临河区康泰老人乐园等。本文件主要起草人：俞建良、李邦华、孙文灿、郭彬彬、马雅欣、甄炳亮、雷洋、谢红、李星震、易婕、黄禹洲、李长根、孙兆元、尹莉、秦玺林、马晓雯、赵元萍、朱丹、杨茹侠、王习宇等。
引言随着我国人口老龄化程度日益加深，为了满足老年人养老服务需求，在2013年《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）实行八年的基础上，结合美国、日本、澳大利亚、英国等国家及我国香港和台湾地区在老年人能力评估工具上的新进展，编制了本标准。本标准为老年人能力评估提供了统一、规范、实操性强的评估工具，为科学划分老年人能力等级，指导养老服务提供、养老服务机构运营及质量监管、相关补贴发放等，制定相关行业或领域的标准、政策或提供依据。
老年人能力评估规范1 范围本文件规定了老年人能力评估的评估指标、评估结果及评估实施。本文件适用于从事老年人能力评估工作的组织和人员。2 规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1 能力ability个体顺利完成某一活动所必需的身体条件。3.2 自理能力 self care ability个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，用于判断进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕等方面的依赖水平。3.3 运动能力 motor ability个体完成日常生活所必须的最基本动作或基础运动动作的身体条件。3.4 精神状态 mental status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的能力。3.5 感知觉与社会参与 sensory and social involvement个体在视力、听力，以及与周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。
4 评估指标4.1 一级指标共4个，包括自理能力、运动能力、精神状态、感知觉与社会参与。4.2 二级指标共25个，见表1。自理能力包括8个二级指标、运动能力包括4个二级指标、精神状态包括8二级指标、感知觉与社会参与包括5个二级指标。各项指标的评分标准见表2-5。表1 老年人能力评估指标
一级指标二级指标
自理能力进食、洗澡、修饰、穿脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕
运动能力床上体位转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态时间/空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能力、攻击行为、抑郁症状、意识水平
感知觉与社会参与视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、社会交往能力
表2 自理能力指标
1进食；使用适当的器具将食物送入嘴中并咽下0分：独立使用餐具将食物送进口中并咽下，没有呛咳
1分：在他人语言指导或照看下完成，或独立使用辅具，没有呛咳
2分：进食中需要小量接触式协助，偶尔（每月一次及以上）呛咳
3分：在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳
4分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管
2洗澡：清洗和擦干身体0分：独立完成，不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指(趾)甲等0分：独立完成，不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
4穿/脱上衣：指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
5穿/脱裤子和鞋袜：指裤子、鞋袜、系鞋带等0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
6大便控制：控制大便排出的能力0分：可正常自行控制大便排出
1分：偶尔便秘（每月≧1次，但每周<1次），自行使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每月≧1次，但每周<1次）,自行使用尿垫（布）等辅助用物
2分：经常便秘（每周≧1次），需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周≧1次，但每天<1次））,需要他人小量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物
3分：大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或者大部分时间均失禁（每天≧1次），尚非完全失控，需要他人大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物
4分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤
7小便控制：控制和排出尿液的能力0分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常
1分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物
2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周≧1次，但每天<1次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物
3分：白天大部分时间不能控制排尿（每天≧1次），但尚非完全失控，夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物
4分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管
8如厕：处理大小便的操作行为，并清洁身体注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
表3 运动能力指标
9床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
10床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
11平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前注：包括他人辅助和使用辅助具的步行0分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险
1分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具
2分：个体在步行时需要他人小量扶持协助
3分：个体在步行时需要他人大量扶持协助
4分：无法步行
12上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动。0分：可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶），不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
表4 精神状态指标
13时间/空间定向：知道并确认时间、空间的能力0分，时间观念（年、月、日、时）和空间观念清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
14人物定向：知道并确认人物的能力0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识主要照顾者，不辨熟人和生人；或谁都不认识
15记忆：短时和长时记忆、瞬时、近期和远期记忆能力0分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆
1分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）
2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）
3分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）
4分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事务进行正确的回忆
16理解能力：理解语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）0分：清楚理解
1分：通常理解，个体会漏掉部分内容但大部分可理解
2分：时常理解，个体会漏掉部分内容，但重复或解释往往可以使其理解
3分：偶尔理解，个体只能直接沟通或简单回应
4分：很少或从不理解
17表达能力：表达信息能力——包括口头的和非口头的0分：完全被理解，表达想法没有困难
1分：通常被理解，较难措辞或理清思路，若给予足够时间，则表达想法没有困难或极少需要提示
2分：常被理解，很难措辞或理清思路，而且通常需要提示
3分：偶尔被理解，表达具体需求的能力有限
4分：很少或从未被理解
18攻击行为：身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）注：长期性行为状态0分：没出现
1分：每月出现一两次
2分：每周出现一两次
3分：过去3天里出现过一两次
4分：过去3天里天天出现
19抑郁症状：情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动；甚至出现妄想、幻觉、疑虑、自杀念头或自杀行为注：长期性状态0分：没出现
1分：每月出现一两次
2分：每周出现一两次
3分：过去3天里出现过一两次
4分：过去3天里天天出现
20意识水平
注：指标得分为4分时，即判定为重度失能0分：神志清醒，对周围环境警觉，能做出正确反应
1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分：意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯
3分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
4分：昏迷：意识丧失，随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应。
表5 感知觉与社会参与指标
21视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力注：在个体的最好矫正视力下进行评估0分：视力正常
1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分：只能看到光、颜色和形状
4分：完全失明
22听力：能够辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力（可借助平时使用助听设备等）0分：听力正常
1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到
3分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分：完全失聪
23执行日常事务: 计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理。
0分：个体能够完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助。
1分：个体在计划、安排和完成日常事务需要他人监护或指导
2分：个体在计划、安排和完成日常事务需要小量协助
3分：个体在计划、安排和完成日常事务需要大量协助
4分：个体完全依赖他人进行日常事务
24 使用交通工具外出注：外出3公里左右距离0分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出
1分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘公共交通工具外出
2分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出
3分：只能在别人协助下搭乘出租车或私家车外出
4分：完全不能出门，或者外出完全需要协助
25社会交往能力0分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分：能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分：勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分：难以与人接触
5 评估实施5.1 评估要求5.1.1 评估中，注意保护被评估者和评估者的安全，尊重个人隐私。5.1.2 评估时，宜设立单独的评估室，评估室内物品满足评估需要，不得放置与评估无关的物品。评估室内环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。评估室外有连续的台阶和带有扶手的通道，可供评估使用。台阶踏步的宽度不小于0.30m,踏步高度0.13-0.15m，台阶有效宽度不小于0.9m ，走道扶手安装高度0.8-0.9m。5.1.3 老年人群集中评估时，应在相对独立的评估空间内逐一进行。5.2 评估主体5.2.1 开展评估工作的机构应为依法独立登记的企事业单位或社会组织，并获得行业主管部门的认可。5.2.2 开展评估工作的机构应至少配置5名专/兼职评估人员。5.2.3 评估人员应具有全日制高中或中专以上学历，有5年以上医疗护理、养老服务、老年社会工作等实务工作经历并具有相关专业背景，需接受行业主管部门认可的专业培训。5.3 评估流程5.3.1 评估由老年人本人或其代理人在线申请或现场申请，受理申请后，由评估主体采取集中或入户等形式实施评估。兜底保障的老年人由政府统一组织评估。5.3.2 每次评估由2名评估员同时进行，至少一人具有医护专业背景。5.3.3 评估员通过询问老年人本人或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基本信息表”。5.3.4 评估员按照附录B“老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。5.3.5 评估员统计4个一级指标的得分，依据老年人能力等级划分标准（表6）确定老年人能力等级，填写在附录C“老年人能力评估报告”中，经2名评估员进行确认，并签名。同时，请信息提供者签名。5.3.6 形成评估报告后，评估结果应告知申请人。享受政府补贴或政府购买服务的评估对象根据需要在一定范围内公示，对评估结果有异议的可在规定期限内提出复核复审。5.3.7 老年人能力评估应为动态评估，在通过申请后进行初始评估；接受初次评估后，若无特殊变化，至少每12个月定期评估一次，程序与首次评估相同；出现特殊情况导致能力发生变化时，申请即时评估。6 评估结果6.1 指标得分自理能力通过8个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。运动能力包括4个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。精神状态包括8个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。感知觉与社会参与包括5个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。将上述四个分量表得分相加得到老年人能力评估的总分。6.2 老年人能力等级划分综合自理能力、运动能力、精神状态、感知觉与社会参与4个一级指标的总分，能力分级标准见表6。表6 老年人能力等级划分
能力等级等级名称等级标准
0能力完好总分0
1轻度失能总分1-20
2中度失能总分21-40
3中重度失能总分41-70
4重度失能总分71-100
注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆； ②精神科专科医生诊断的精神类疾病； ③近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀/伤、走失等）。
附录A
（规范性）
老年人能力评估基本信息表A1 评估信息表
1.1评估编号□□□□□□□□
1.2评估基准日期□□□□年 □□月 □□日
1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □
A2评估对象基本信息表
2.1 姓名
2．2性别□男 □女
2.3出生日期□□□□年□□月 □□日
2.4身高_________cm
2.5体重_________kg
2.6民族□汉族 □少数民族_____
2.7宗教信仰0无 1有_____ □
2.8身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.9社保卡号□□□□□□□□□
2.10医保卡号□□□□□□□□□□□□□□□□
2.11户籍情况□城镇 □农村 □其他_____
2.12文化程度□文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上□不详
2.13婚姻状况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明
2.14居住情况□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住□与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构
2.15医疗费用支付方式（多选）□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险 □公务员补助 □企业补充保险 □公费医疗及医疗照顾对象□医疗救助□大病保险
2.16经济来源（多选）□退休金/养老金 □子女补贴□亲友资助□其他补贴
2.17近30天内照护风险事件2.17.1跌倒□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
2.17.2走失□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
2.17.3噎食□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
2.17.4自杀□无 □发生过1次 □发生过2次 □发生过3次及以上
2.17.5其他
□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A3信息提供者及联系人信息表
3.1信息提供者的姓名
3.2信息提供者与老年人的关系1本人 2配偶3子女4其他亲属5雇佣照顾者6其他_____ □
3.3联系人姓名
3.4联系人电话
A4疾病诊断和用药情况
4.1疾病诊断（可多选）
□1高血压I10；□2冠心病I25.1；□3糖尿病E10-E14；□4肺炎J14；□5 COPD J44；□6脑出血I60-I62；□7脑梗塞I63；□8尿路感染（30天内）；□9帕金森综合征G20-G22；□10慢性肾功能衰竭N18-N19；□11肝硬化K74.1-K74.6；□12消化道出血K20-K31；□13肿瘤C00-D48；□14截肢(6个月内)；□15骨折(3个月内) M84；□16癫痫G40；□17甲状腺机能减退E03；1□8其他（请补充）：
4.2用药情况（目前长期服药情况）
药物名称服药方法用药剂量用药频率
1
2
3
4
A5 健康相关问题
5.1 压疮□1.无；□2.Ⅰ期压疮：皮肤完好，出现指压不会变白的红印；□3.Ⅱ期压疮：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱；□4.Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷；□5.Ⅳ期压疮：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、潜行；□6.不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
5.2 关节活动度□1.无，没有影响日常生活功能□2.是，影响日常生活功能，部位□3.无法判断
5.3 伤口情况：（可多选）□1.无；□2.擦伤； □3.烧烫伤；□4.术后伤口； □5.糖尿病足溃疡； □6.血管性溃疡；□7.其它伤口；
5.4 特殊医疗照护情况（可多选）□1.无；□2.胃管□3.尿管□4.气管切开□5.胃/肠/膀胱造瘘 □6.无创呼吸机□7.透析 □8.其他
5.5 疼痛：一种情绪相关的不愉快的主观感受□1.无疼痛； □2.轻微的疼痛； □3.中度疼痛（尚可忍受的程度）；□5.严重的疼痛（无法忍受的程度）□6.不知道或无法判断
5.6牙齿缺损或松动（20颗以上对位牙齿）□无；□有
5.7 吞咽困难的情形和症状（可多选）□1.无；□2.抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛；□3.吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳；□4.用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物；□5.当喝或吃流质或固质的食物时，食物会从嘴角边流失；□6.有流口水的情况
5.8营养不良：体重、BMI低于正常值□无；□有
5.9 清理呼吸道无效□无；□有
5.10其他（请补充）：
B B附录B
（规范性）
老年人能力评估表
B1 自理能力评估表
1进食；使用适当的器具将食物送入嘴中并咽下
□分0分：独立完成，不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
2洗澡：清洗和擦干身体。
□分0分：独立完成，不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）甲等
□分0分：独立完成，不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
4穿/脱上衣：指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等
□分0分：独立完成，不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
5穿/脱裤子和鞋袜：指裤子、鞋袜、系鞋带等
□分0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
6大便控制：控制大便排出的能力
□分0分：可正常自行控制大便排出
1分：偶尔便秘（每月≧1次，但每周<1次），自行使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每月≧1次，但每周<1次）,自行使用尿垫（布）等辅助用物
2分：经常便秘（每周≧1次），需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周≧1次，但每天<1次）,需要他人小量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物
3分：大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或者大部分时间均失禁（每天≧1次），尚非完全失控，需要他人大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物
4分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤
7小便控制：随意控制和排出尿液的能力
□分0分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常
1分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物
2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周≧1次，但每天<1次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物
3分：白天大部分时间不能控制排尿（每天≧1次），但尚非完全失控，夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物
4分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管
8如厕：处理大小便的操作行为，并清洁身体注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子
□分0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
得分：
B2 运动能力评估表
9 床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下
□分0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
10 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程
□分0分：独立完成，不需要他人协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
11 平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前。注：包括他人辅助和使用辅助具的步行
□分0分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险
1分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具
2分：个体在步行时需要他人小量扶持协助
3分：个体在步行时需要他人大量扶持协助
4分：无法步行，完全依赖他人
12上下楼梯
□分0分：可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶），不需要协助
1分：在他人语言指导或照看下完成
2分：需要他人协助，但以自身完成为主
3分：主要依靠协助，自身能予配合
4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合
得分：
B3 精神状态评估表
13时间/空间定向：知道并确认时间、空间的能力
□分0分，时间观念（年、月、日、时）和空间清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
14人物定向：知道并确认人物的能力
□分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识主要照顾者，不辨熟人和生人
15记忆：短时和长时记忆、瞬时、近期和远期记忆能力
□分0分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆
1分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）
2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）
3分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）
4分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事务进行正确的回忆
16理解能力：理解语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）
□分0分：清楚理解
1分：通常理解，个体会漏掉部分内容但大部分可理解
2分：时常理解，个体会漏掉部分内容，但重复或解释往往可以使其理解
3分：偶尔理解，个体只能直接沟通或简单回应
4分：很少或从不理解
17表达能力：表达信息能力——包括口头的和非口头的
□分0分：完全被理解，表达想法没有困难
1分：通常被理解，较难措辞或理清思路，若给予足够时间，则表达想法没有困难或极少需要提示
2分：常被理解，很难措辞或理清思路，而且通常需要提示
3分：偶尔被理解，表达具体需求的能力有限
4分：很少或从未被理解
18攻击行为：身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）注：长期性行为状态
□分0分：没出现
1分：每月出现一两次
2分：每周出现一两次
3分：过去3天里出现过一两次
4分：过去3天里天天出现
19抑郁症状：抑郁症状：情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动；甚至出现妄想、幻觉、疑虑、自杀念头或自杀行为。注：长期性状态
□分0分：没出现
1分：每月出现一两次
2分：每周出现一两次
3分：过去3天里出现过一两次
4分：过去3天里天天出现
20意识水平注：指标得分为4分时，即判定为重度失能
□分
0分：神志清醒，对周围环境警觉，能做出正确反应
1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分：意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯
3分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
4分：昏迷：意识丧失，随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应。
得分：
B4 感知觉与社会参与评估表
21视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力注：在个体的最好矫正视力下进行评估
□分0分：视力正常
1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分：只能看到光、颜色和形状
4分：完全失明
22听力：能够辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力（可借助平时使用助听设备等）
□分0分：听力正常
1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到
3分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分：完全失聪
23执行日常事务: 计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理。
□分
0分：个体能够完全独立计划、安排和完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理，无需协助
1分：个体在计划、安排和完成日常事务需要他人监护或指导
2分：个体在计划、安排和完成日常事务需要小量协助
3分：个体在计划、安排和完成日常事务需要大量协助
4分：个体完全依赖他人进行日常事务
24 使用交通工具外出注：外出3公里左右距离
□分0分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出
1分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘公共交通工具外出
2分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出
3分：只能在别人协助下搭乘出租车或私家车外出
4分：完全不能出门，或者外出完全需要协助
25社会交往能力
□分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
得分：
总得分：
C C附录C
（规范性）
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级C.1.1自理能力得分：C.1.2运动能力分：
C.1.3精神状态得分：C.1.4感知觉与社会参与得分：
初步等级得分
C.2老年人能力初步等级□能力完好 □轻度失能 □中度失能 □中重度失能 □重度失能
C.3能力等级变更依据依据“A.2被评估者的基本信息表”中“A.4疾病诊断”和“A.2.17近30天内照护风险事件”，以及“B.3精神状态评估表”中“B.3.20意识水平”的评估结果，确定是否存在以下导致能力等级变更的项目：□有医疗确诊为认知障碍/痴呆、精神科专科医生诊断的精神类疾病，在原有能力级别上提高一个等级；□近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀/伤、走失等，在原有能力级别上提高一个等级；□处于昏迷状态者，直接评定为重度失能
C.4老年人能力最终等级综合C.2和C.3的结果，判定老年人能力最终等级：□能力完好 □轻度失能 □中度失能 □中重度失能 □重度失能
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日信息提供者签名________ 日期_____年___月___日
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