又一起不良事件，谁之过？
本帖最后由 hgsa19009 于 2020-6-23 17:00 编辑又一起不良事件，谁之过？整理人：李霄 【引言】2020年6月16日晚上20：00，针对一例患者病情变化未及时处理的案例，在护管师微信总群，500人参与了讨论，场面如火如荼，现汇总如下：
【案例经过】： 一例肝多发腹水患者准备进行腹腔穿刺留置引流。操作前发现病人耸肩样呼吸，四肢湿冷，血氧饱和度在60%以下，心率110次/分以上，血压数据无法获得，立即予打开气道，改善通气，开放静脉通路，按医嘱予抗休克治疗，密切观察生命体征，联系ICU床位完成腹腔穿刺置管后转ICU进一步治疗。 事后了解到该科室护士长找夜班护士谈话，夜班护士表示已经跟当班医生汇报过病人T34.9 ℃，P108次/分，BP 71/42mmHg，当班医生未处理，让继续观察。交接班时已经交接过该病人，汇报了生命体征数据，还进行了床头交接班，护士长也参与了交接班，现在下班个把小时了还把这个事情的责任归到她那里，怪她病情观察不到位，交班不仔细。夜班护士表示很委屈。
【讨论内容】
一、本案例中存在哪些问题？
【护士方面】1. 夜班护士在发现患者出现体温过低、心率加快、血压下降的休克症状时，报告值班医生，对问题缺乏追踪处理的能力。2. 夜班护士报告医生后未对患者血氧饱和度、血压、神志、瞳孔等做进一步的观察和记录。3. 护士在遇到患者出现病情变化，医生不能及时处理的情况下，未向上级领导(如护士长、科主任)报告寻求帮助。4. 护士评估未用一些评估量表，提示下一班护士下一步的处理。5. 护士专业知识欠缺，未时刻去关注患者的情况，无评判性思维。6. 年轻护士风险意识非常薄弱，交接班没有侧重，接班护士未将患者情况再次向医生报告。7. 年轻护士缺乏工作经验，认为患者病情变化已告知医生，不明白医生未做处理自己仍然有责任。8. 专业知识及工作经历欠缺，护士对休克的临床表现不熟悉，导致对危重及特殊情况病人重视度不够。9．对病人病情进展的观察不到位，未对现有的症状数据做出评估。10．护士交接的内容更多流于于形式，交接班流与形式，早交班及床旁交接班是否存在“走过场”的情况。11、护士未以病人为中心，缺乏安全意识和责任意识。交班只有交接，没有评估和对策。
【医生方面】1、医生在夜班护士汇报患者病情变化后未及时做出应对措施进行干预。2、医护之间相互配合不到位。
【护士长方面】1、护士长也参与了交接班，但对患者情况没有重视，没有针对危重的潜在危险进行分析把控。2、科室年轻护士多，护士长未重点管理。3、交接班时，护士长未强调对危重患者加强巡视及生命体征等的观察。4、护士长对临床护理工作缺乏一定的监督指导。
【管理方面】1、科室核心制度落实不到位，交接班、巡视病房流于形式，未将观察患者病情落到实处。2、科室团队意识差，护士和医生缺乏有效沟通，缺乏团队合作精神。3、相关的规章制度不完善，接班护士对危重及特殊情况病人不够重视。4、科室床头交接班，未做到精细化管理，导致交接班流于形式。5、对于护士培训不足，导致护士对危重病人的风险预判能力不足。6、科室缺乏风险警示教育，导致团队成员风险意识疲惫、麻木。
二、如果你是护士长，你会怎么处理？
【A护士长】 1.与夜班护士谈话，了解当时的情况，将夜班护士存在的问题一一指出，让夜班护士认识到自己的不足。2.进一步引导护士思考，遇到这种情况最重要的是什么，该怎么与医生沟通交流，下次遇到同类似的事件该如何处理。3.向医生了解当时的情况，多个角度了解事情的来龙去脉，同时了解医生的想法。4.如果医生确实在病人发生病情变化时未给予处理，与科主任沟通，此处应分医生态度问题与医生业务能力问题。5.制定详细学习计划，为科内低年资护士或专业知识欠缺的护士进行培训，只有在理论知识扎实的前提下才能灵活运用到临床中。
【B护士长】1、首先抢救病人。2、自我检讨，在交班（包括床旁交接班）过程中，说明自己的不足之处。3、强调所有的生命体征及医师处理意见，均应有记录，并记录在护理记录单、交接班记录内。4、强调床旁交接时，应该进行生命体征的测量。5、询问接班护士，接班后患者生命体征等情况，及汇报给医师后的处理情况。6、强调对危重及特殊患者的巡视，不要太死板，根据情况紧急程度增减巡视次数。5科室对于危重患者重点交接，做好危重患者早期预警。6把SBAR沟通引入到交接班中。7交接班还应遵循从头到脚、从左到右的顺序，系统的交班，以免漏交接内容。
【C护士长】1、首要排班上进行改进，医护搭配，或二线护士，总之每个班次要有一个把关的人。2、其次是加强培训；特别低年资护士多的科室，学习采取多样化，发现问题，学会上报，而不是害怕出事或者怕得罪人。3、会采用病情评估量表，如MEWS辅助管理。4、设置双岗，一定要年资高的带小护士。5、护士长和主任应该组织全科人员对该事件进行讨论，利用根本原因分析法去分析，找出管理方面的原因，看制度流程是否规范，是否人人掌握并落实到位，加强沟通和汇报病情的能力。6、护士长处理事情需要人文关怀，出现问题从系统方面考虑，如医护沟通合作、护士的能级等，吸取经验，医生护士需要成长的过程。7、交接班时危重病人、特殊的病人，比如置管病人要重点交接，护士长重点病人重点查。8、病人已经出现休克血压，接班者遇到这种情况，更应随时关注，交班者不应离开，共同对病人病情进行重新评估，给予对策。
【总结】随着医院规模的扩大，分工更细，大量的年轻护士加入到护理岗位，对临床护理工作和护理管理都有了更多的要求。目前护理工作中有太多的评估量表，但是临床上发现很多护士死板的进行逐项评估，但并未对评估结果的意义进行深入思考，纯粹为了评估而评估。如何做好病人的评估，医护人员之间的沟通，更好的观察患者病情，更好的保证各种措施的落实，保证患者的住院安全，是每一个护理工作者必须重视的问题。
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