【案例讨论】新生儿输液渗漏
【案例讨论】新生儿输液渗漏导语： 中国护理之声咨询管理学院为了使学员综合能力不断提高，会积极组织微信群讨论护理学员在工作中遇到的问题，下面分享由护理之声咨询管理学院组织全国护理人员的案例讨论，希望大家有所收获。2019年6月23日晚上8:30，来自全国各级医疗机构的医护人员，在新生儿输液渗漏案例讨论群20190623里，进行了护理之声2018护管师B班毕业学员提供的新生儿输液渗漏案例讨论,大家积极发言，讨论总结了应急处理输液渗漏时，应该考虑到的问题。
{简要病情 }
患儿李某、48天，因呕吐、腹胀2天，于2019年6月15日门诊拟“肠梗阻”收入院，体重5.6kg，入院时体格检查：T 36.5℃，P 136次/分，R 36次/分，BP 76/52mmHg，SPO2 94%。诊疗计划:1.禁食水；2.补液维持生理需要量；3.积极完善相关检查；4.中药包腹部热敷；5.开塞露加盐水灌肠刺激肠蠕动；6.必要时输注静脉高营养液。发生外渗为输注静脉高营养液第二天，液体外渗后即停止输注。
输注静脉高营养液（脂肪乳53ml、小儿复方氨基酸175ml、浓氯化钠10ml、氯化钾5ml、50%GS 60ml、10%GS 223ml）22ml/h泵入，于20:00查看患儿时液体输注顺利，无外渗，21:00查看患儿时液体外渗，肢体肿胀（图1
立即汇报护士长，立即回抽，给予①地塞米松+盐酸利多卡因注射液+654-2+生理盐水②酚妥拉明注射液+生理盐水，交替湿敷10小时。（图2）
第二天：继续给予上述两种药液交替湿敷。夜间给予水胶体敷料10小时。（图3）
已用的护理措施第一天：立即回抽，给予①以地塞米松5mg+盐酸利多卡因5mg+654－2 10mg+生理盐水10ml②酚妥拉明注射液5mg+生理盐水，交替湿敷10小时。第二天：继续给予上述两种药液交替湿敷。夜间给予水胶体敷料10小时。第三天：碘伏消毒，盐水冲洗干净后，七叶皂甙钠凝胶+地塞米松涂抹，抬高患肢。10小时候后给予藻酸盐+水胶体敷料。第四天：继续给予七叶皂甙钠+地塞米松外敷，继续抬高患肢。第五天：清创，碘伏消毒，盐水冲洗后使用水胶体敷料。第六天：碘伏消毒，盐水冲洗后使用水胶体敷料。目前患儿情况（图4）
专题热点讨论意见反馈邓荣荣肪乳外渗正确的处理方式：脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10%或20%的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。1. 及时发现药液外渗在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3min。2. 较少药液外渗的处理药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪乳糜水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。3. 较多药液外渗的处理药液外渗范围较大者（超过2-3cm2），尽量抽吸外渗药液。除上述方法外，还可：①渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收；②50%酒精加云南白药外敷：将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤2-3cm2，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每日换药2次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。③季德胜蛇药加硫酸镁外敷：先用75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上，面积超过外渗边缘2-3cm2，厚1-2mm，再用清洁纱布包裹，每隔4h换药1次。4. 局部组织坏死的处理药液外渗范围大，且合并糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者，应立即清除坏死组织，有脓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭，无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、654-2、适量正规胰岛素等药物纱条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药1次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术。最新研究，喜辽妥在药外渗后应用有良好的效果。
张丽霞使用高危药物时，尽量选择前臂及较粗大静脉穿刺，避免选用腕部掌侧，手足背等处，这些部位有细小的肌健韧带，一旦发生药物外渗造成损伤，将难以处理。尽量不使用下肢静脉，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢，易造成药物滞留，损伤血管内皮。
王艳芽具体护理措施包括：护理人员正确选择穿刺部位，对穿刺部位的血管进行评估，选择较粗和弹性好的血管并避免选择关节部位和血流量较小的血管，穿刺完成后固定好，避免新生儿躁动或哭闹导致静脉针移动；药物性质是导致渗漏的重要原因之一，为此护理人员应根据药物性质、新生儿病情选择药物静脉注射速度，尤其是刺激性较大药物，静脉注射前后应采用生理盐水冲洗，以降低局部药物浓度，静脉输液过程中应注意新生儿保暖，尤其是静脉推注方式，防止体温降低导致的血管收缩，药物受血管收缩影响长时间滞留在局部，静脉留置针留置时间一般不超过4d，留置时间与穿刺部位感染显著相关，护理人员在新生儿输液期间应加强巡视，发现穿刺部位皮肤颜色改变或红肿等输液渗漏症状，应及时拔针停止输液，同时外敷硫酸镁、喜辽妥等治疗药物。
聂艳丹我的观点是发现此情况应该：1．立即停止给药，更换注射器尽量回抽，以清除针头，皮下残留药液，吸取皮下小泡内液体。2. 生理盐水局部皮下注射以稀释高危药物浓度，或采用2%的利多卡因5ml加地塞米松5mg做环形封闭。3. 24小时内局部冷敷，使血管收缩减少吸收，减轻患儿疼痛，要防止冻伤。4. 使用β七叶皂苷钠凝胶外涂，水胶体敷料或土豆外敷。5. 抬高患肢，必要时可用超短波理疗。6. 发生溃疡坏死应该请造口专科护士或外科医生会诊及时清创，加强换药，并加用抗生素预防感染。银离子抗菌敷料是预防和治疗穿刺点局部感染。水胶体敷料是防治机械性静脉炎和化学性静脉炎，但是感染部位禁忌使用。
参加本次案例讨论的志愿者老师
2019年6月23日晚上20:30有400多名来至全国的护理人参与讨论，学术研讨的时间总是很短暂，因为是研讨，所以百家争鸣。因为研讨，所以对于有心人来说，就是非常好的抛砖引玉。感谢这里每一位老师的参与，感谢你们每一点的建议和意见！更期待这里的老师们继续交流；也期待这里的老师们，后期继续把你们思考的内容发送到这里，引发我们更多的学术声音。讨论结束后有一百多人志愿加入“中国护理之声志愿团队”，期望自己能有机会在中国护理之声网站进行自我展示。下面是新生儿渗漏专题讨论志愿者专业知识服务团队签名（服务时间:2小时：2019-06-2320:30至2019-06-2322:30）。
1.李冰中国护理之声 2.安静中国护理之声 3.李圣宣荆门市中医医院 4 .杨芮余庆县人民医院
5.吕蔚丰靖西市人民医院 6.聂艳丹湖南旺旺医院新生儿科 7.陆妍洁那坡县医院外科 8.徐慧湖南旺旺医院
9.常莹抚宁区妇幼保健院 10.王莉湖北省石首市中医医院 11.孙丽芳长岭卫生院 12.李思清，甘孜卫校附院
13. 邓荣荣 祁阳县人民医院 14.吴晓蓉 湖北恩施利川东方和谐医院15.冉丹 利川市东方和谐医院
16. 甘建芳弥渡县人民医院
17.谢忠琼 邻水县中医医院
18.刘文旻青田县人民医院
19.霍静芳阳城县人民医院
20.苏静 那坡县人民医院外科
21. 樊红 望谟县人民医院
22.宁佳勇什邡二医院
23.曾蕾蕾武汉亚心总医院
24.王晋晋晋城市第二人民医院
25.王争争十堰市郧阳区妇幼
26. 郑丹丹灯塔市中心医院
27.孙玲玲晋城市第二人民医院
28. 黄慧华青田县人民医院
29.王妹妹定西市第二人民医院
30.黄凤娟开江县人民医院
31. 叶柳花青田县人民医院
32. 罗宇园江安县中医医院
33. 梁丽珍靖西市人民医院
34. 张艳林利川东方和谐医院
35. 张晓莹金堂县妇幼保健院
36.向光仙五峰县二医院
37.张丽霞会宁县人民医院
38. 李炜 驻马店市中医院
39. 邓艳芳那坡县人民医院
40. 黄鸿维那坡县人民医院41.王杰 余庆县人民医院
42.王瑶瑶 辽阳市第三人民医院
43.王春来 嘉峪关市第一人民医院
44.黄春荣那坡县人民医院
45.闫启凝山西运城临猗中医院:
46.闫启凝临猗县中医医院
47.卢燕 会宁县人民医院
48.沈苏莲 宜昌市五峰县中医院
49.张巧梅 青田县人民医院
50.黄华英 那坡县人民医院
51. 王瑶瑶 辽阳市第三人民医院
52.张红霞仙桃市第一人民医院
53.杨丽红会宁县人民医院
54.杨海英玉门市第一人民医院
55. 张晓蓓山东省枣庄市薛城区人民医院
56.段凝 怀化市第二人民医院
57.班瑞霞 那坡县人民医院
58.孙玲玲晋城市第二人民医院
59.何海燕定西市第二人民医院
60.韦纯美 成都市武侯区第五人民医院
61.冉晴 贵州余庆县人民医
62.秦乐 黄冈市妇幼保健院
63.郑美凤新郑市人民医院
64.钟妞驻马店市中医院
65.郝春梅贵州省惠水县人民医院66.曾利萍 四川什邡第二医院
67.李思清 甘孜卫校附院
68.徐红 青田县人民医院
69.黄欢欢那坡县人民医院
70.毛英俊 罗甸县人民医院
71.黄金莲 罗甸县人民医院
72，黄梅，那坡县人民医院
73.喻鸣凤，武汉亚洲心脏病医院74.王超 通江县妇幼保健院75.陈彦朽驻马店市中医院
76.农金玉那坡县人民医院
77.黄昀 那坡县人民医院
78.杨柠 那 坡县人民医院
79.隆金贵那坡县人民医院
80.陆芳妹靖西市人民医院 81.高小萍湖北省石首市中医院
82 古学琴甘孜州得荣县妇计中心83肖敏 郫都区二医院 84.阳伶俐仪陇县妇幼保健院
85.李娟天长市中医院
86.牛新梅山西省晋城市第二人民医院儿科 87.周青 贵州省余庆县人民医院儿二科
88.刘春玲 荆门市第一人民医院新生儿科. 89.沈艳 成都市金堂县妇幼保健院新生儿科
90.梁丽红 那坡县人民医院
91.罗德娟 罗甸县人民医院新生儿科
92.陈滔滔 罗甸县人民医院新生儿科
93.卢丽红 罗甸县人民医院
94.葛林凡 罗甸县人民医院
95.赵俊琢河南省濮阳市中医院
96.宋发俊 巴东县人民医院 97.朱芬 武汉亚洲心脏病医院
98. 罗英 罗甸县人民医院 99. 夏玲伟 浙江省丽水市青田县人民医院 100.郝芳 武汉亚心总医院101.陈美旭 蒙自市人民医院
102.何应团 施甸县人民医院
103.高小丽临县人民医院
104.梁美荣那坡县人民医院
105.高文丽 甘孜州得荣县人民医院106 .yysb19001成都锦欣中医院一邹林珈 107.祝娟武汉亚洲心脏病医院108.梁丽琴那坡县人民医院
109 .魏艳敖溪中心卫生院
110 .周玲 安庆市第二人民医院
111.郭良梁祁阳县人民医院
112 .苗海琴 晋城市第二人民医院
113.张娅娟 晋城市第二人民医院 114. 罗红 金堂县妇幼保健院115.胡鳳子安慶市石化醫院
116.李思 石首市中医医院
117.谢俏祁阳县人民医院
118.张俊香文水县人民医院 119.高欣 祁阳县人民医院 120.张敏 泸州市中医医院
121.元美爱靖西市人民医院
122.岳建博泌阳县人民医院
123.朱翠萍青田县人民医院
124.晁沛 驻马店市中医院 125.吴海霞 那坡县人民医院
126.杨瑞芳开江县人民医院
127.贺瑾 文水县人民医院儿一科128.贺玉花洛宁县人民医院 129.王家喜 开江县人民医院
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