根本原因分析法的实操步骤及意义
根本原因分析法的实操步骤及意义 王冬梅老师现场总结指导 中国护理之声干聊教室互动总结 HGNL005-06（2018年2月9日) 中国护理之声培训中心 绿色阳光整理 大家好，我刚才一直在看，觉得大家分析的都非常好！ 这个病人他是在院外发生的一个事情，大家更多的是从管理的角度来讨论的，关于我们国家的法律问题，我不想讨论很多，因为确实讨论不清楚，这个确实是个系统的问题，这个系统是一个大系统是我们国家的系统问题，不是我们能够解决的。 学习根因分析，我觉得我们就首先应该知道怎么样来分析解决问题，讨论哪些情况下适合做根因分析，大家提到了有几种情况适合根因分析。第一个就是因为系统问题的事件，第二个是有特殊学习价值的事情，第三个是每月个人相同的意外事件发生两次以上，就是频率特别高，第四个就是严重事件。 针对这个案例，按着四个阶段我们来分析，首先这是一个系统的问题，但是我说了，这个系统确实不是特别是我们的基层医院很难的做到，病人外出问题确实我们护理人员很难来解决。这个病人外出发生了窒息，大家觉得是一个频率很高的事件吗？大家说得很好，不是，但确实这个问题是很严重的，而且也确实有系统的问题，可不可以做根因分析呢？当然可以。但是针对这样一个大的系统，我们护理人员可能要来改变它，大家觉得我们的改进措施，我们能力如何？ 如果我们要要用这个案例来做根因分析，首先要怎么样去分析呢？做根因分析有四个阶段八个步骤，第一步就是要调查事件，前面有老师提到了要按人、机、法、环等进行，在提供资料的时候，我觉得这个病人我们就要从为什么她会发生窒息来调查，在哪里发生的。如果这些问题都调查不清楚，就说我们的管理不到位，患者外出的管理做的不好。我就想问一下，如果病人在病房里面进食，是不是也有可能发生窒息呢？如果在病房里面进食她也有可能发生窒息，那么外出是不是它的根本原因呢？所以在找到一系列的原因以后，要分析哪些是近因？那些事根本原因？当这个原因不存在的时候还会不会发生，如果还会发生，那就不是根因，所以如果要调查这个病人他的窒息在院内是不是会发生，我觉得这应该看这个病人该不该禁食，能不能进食，他应该进什么饮食，他的饮食医嘱是什么？他是如何进食的？进食的东西是什么？是吃得太快或者是狼吞虎咽？我讲这些思路就是告诉大家，分析我们管理上的问题，是不是导致这个结果的必然的唯一的原因或者是多种原因，还是根本原因，这要搞清楚。只有找到了根本原因，才能有针对性的制定整改措施。只有搞清楚了根本原因，你才能制定具有针对性的整改措施。 归纳一下，第一个我们要讨论什么情况下来做根因分析。首先发生的频率是比较高，什么样的频率算比较高，我们每年到年底的时候会都会来总结一年的不良事件，根本原因不一定只有一个，很可能有两个三个或者多个，所以一个一个去解决，根本原因很少是人的原因，不要第一步就想到人的原因，如责任心不强，不要去扣帽子，因为没有人原因去犯错，把发生率比较高的原因，用二八原则进行分析，把20%的原因解决了，达到80%的功效，这样我们才会有效率，所以做根因分析一个是发生率比较高的，第二个就是严重度比较严重的，这样的事情一旦再次发生后果是非常严重的，你能把这些事情杜绝的，那贡献是非常比较大的。人少的问题，那就是系统的问题了，那是配置的问题，是管理的问题一般是系统的问题。 对于根因分析最重要的是还原事件、调查很重要，如果你不能还原事件、调查不彻底，就很难找到的，首先把相关因素近端原因都找出来，再来提出几个问题，分析这个原因不存在会不会发生这个问题，这个原因进行了矫正后，会不会发生这个问题，这样你就可以分析出是不是根本原因。如果是设计到人的问题的话，我们就要提出来，是这个人经常发生还是这一类人经常发生，更或是大家都容易发生，是很多人都发生，那就是设置的问题，不是设置的问题就是系统的问题，所以对于不良事件的分析，尽可能的不要去扣帽子，这样第一不容易找到真正的原因，第二也不利于解决问题。大家学习根因分析，更多是怎么用工具解决身边的问题，因为工具很重要，你只有应用了工具，你的管理才能用数据说话，你的管理才算是科学的管理。 根因分析是要做什么？首先要分析发生了什么事情，还原这个事情是怎么发生的，为什么会发生这样的结果，然后采取哪些措施来防止这件事件的再次发生，你完成了这些步骤，根因分析才算是完成。近端原因还是根本原因与责任是没有关系的，大家分析如果我们解决的是近端原因，这个问题它还是会发生的，只有找到根本原因，把根本原因解决了以后，这个问题才能杜绝，所以是讲效率而不是讲责任。
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