护理观察案例分享两则
护理观察案例分享两则来源： 中国护理管理 山东省立医院
山东省立医院护理团队自2010年起建立并实施护理个案观察典型案例上报与分享机制，7年间，临床涌现出了通过护士细致观察、及时处理，保障患者安全的优秀案例近600例，现将部分案例与同仁共享，供借鉴参考。
01
抗生素脑病
【病案观察记录】
患者因“查体发现胆囊结石10年余，右上腹痛伴呕吐2天”于2015年11月12日收入院，完善相关检查后于16日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后病情平稳。
11月19日 7:40护士巡视时发现患者烦躁不安、不能回答问题，立即通知医生，给予鼻导管吸氧4L/min，心电监护示：HR 98次/分，BP 181/92 mmHg，遵医嘱给予拜心同30mg口服，急查血常规、肝功生化，检查结果无明显异常。
【医生处理】
1、患者有糖尿病病史20余年，高血压病史10年，是否为颅脑疾病（脑出血、脑血栓）？请神经内科会诊，行头颅MRI+DWI+ADC，结果示：脑内多发缺血、梗死、软化灶；右侧上颌窦囊肿？神经内科意见：暂不考虑颅脑疾病所致精神症状，无特殊处理，必要时可予小剂量镇静药物。
2、患者尿毒症病史6年余，肾性脑病？请肾内科会诊：急查生化示：肌酐688.36mmol/L，患者规律行血液透析治疗，临床表现不典型，暂不考虑肾性脑病可能。
3、处置措施：遵医嘱给予力月西间断镇静，患者烦躁不安未缓解，仍不能回答问题，医生嘱继续观察！
【责任护士思考】
还有什么因素可导致患者出现烦躁不安？
责任护士想到前期护理部组织的护理观察月活动优秀“典型案例分享”中的“抗生素脑病”，难道是药物因素所致？而患者使用的头孢吡肟不良反应中确实有：肾功能不全者如若未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起脑病、肌痉挛、癫痫。患者自11月12日入院至19日一直应用头孢吡肟，期间未调整抗生素用量，护士将此疑虑告知医生，医生发现该患者不良反应的发生与用药存在时间上的相关性，立即停用头孢吡肟，停药后3天（11月21日）患者意识障碍症状自行消失，故考虑患者出现意识障碍为头孢吡肟引起的抗生素脑病。
【病案总结分析】
1、由抗生素中毒引起的神经精神系统症状称为抗生素脑病，轻者表现为头痛、头晕、兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞，严重者表现为躁狂、腱反射亢进、肌肉震颤、抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷及癫痫大发作等，大多无定位体征。
2、患者发生抗生素脑病的原因：
①老年患者各脏器功能退化，适应力减退，体内调节能力下降，对药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄均产生影响，使其对药物敏感性增加，耐受力降低。
②患者肾功能不全，可以通过有机酸竞争性抑制抗菌素活性转运体，使得血脑屏障通透性增高及血浆蛋白结合率下降，从而导致脑脊液中头孢吡肟浓度升高。
③头孢吡肟主要是通过肾脏排泄，肾功能减退可使药物的排泄率降低，使用常规剂量或较大剂量抗菌药物后易在体内蓄积，故认为其血药浓度升高后可引起药物性脑病。
3、错综复杂的病情变化，要求护士要从多方面、多角度进行思考与对比，及时发现问题，提出新的见解，协助解决临床诊断的难题，本病例中，护士从多角度思考，从而为医生提供了有价值的信息。
02
低血容量性休克
【病案观察记录】
患者中年女性，2015年08月20日15:00由院外120送入，120医生交待患者可能是“脑出血”。该患者9小时前发生车祸，致左下肢开放性外伤被送入当地医院，而后又转至上级医院，准备行左下肢开放性外伤手术时，患者突发神志不清，高度怀疑“脑出血”，为行进一步治疗急诊转入我科。
分诊护士立即给予评估：患者烦躁不安，血压监测未显示结果，SpO2：93%，P：154次/分，观察瞳孔，等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。通知值班医生，医生要求立即行颅脑CT检查。
分诊护士怀疑，真的是“脑出血”吗？
一般情况下，单纯脑出血患者，颅内压会有不同程度的增高，尤其患者出现意识障碍的情况下，颅内压增高的患者，心率相对缓慢，而此患者心率达154次/分。于是对患者进一步评估，再次查看瞳孔，患者睁眼抵抗明显，用力打开患者眼睛时，发现患者眼睑完全苍白，进一步观察，见患者口唇、面色、指端也呈现苍白色。结合患者自受伤一直神志清楚，无昏迷史，伤口渗血较多，考虑正值夏日，天气较热，患者出汗多，一直无尿，院前只输注过0.9%NS 500ml，而目前正在滴入甘露醇，该患者是否有“低血容量性休克”可能？
护士通知值班医生，并建议先给患者进行初步治疗再行颅脑CT检查。根据急诊患者分级分区原则，将该患者定为一级病危，紧急进入抢救室。入抢救室后给予患者建立多条静脉通路补液、抽血备血核血、加压包扎伤口、并给予保暖、安慰患者家属。经积极治疗及密切监测生命体征，30分钟后监测血压为：99/59mmHg，医护人员陪同患者行颅脑CT检查。
15分钟后，血常规示：红细胞：2.1ⅹ1012/L，血红蛋白47g/l。颅脑CT示：未见异常，进一步证实了护士的初步判断。明确诊断后，给予4个单位红细胞、400ml血浆输入，继续给予补液及改善微循环药物应用。4小时后患者神志转清，转手足外科病房行手术治疗，2周后顺利出院。
【病案总结分析】
1、低血容量性休克的原因包括失血、创伤、烧伤等，其中创伤性失血是低血容量休克最常见的原因。据统计，此类休克死亡占创伤总死亡例数的10％～40％。所以抢救低血容量性休克争分夺秒非常重要，稍有延迟就可能会贻误病情。
2、急性外伤在急症患者中比较常见，但由于医护人员比较重视，一般都能得到及时全面的救治，所以外伤后出现低血容量性休克者并不多见。该病例中，患者因多次转院没有得到及时有效的观察和治疗。入我院后，分诊护士进行了细致的观察、准确的分析和判断，及时向医生提出建议，为患者赢得了宝贵的救治时间。如果该患者在休克的情况下先去做CT，可能会出现严重的不良后果。
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