二尖瓣球囊扩张术的术中护理配合与并发症预防
本帖最后由 kaixin 于 2010-12-21 20:40 编辑安徽省淮南心血管内科 kaixin
关键词 二尖瓣球囊扩张术；并发症；预防；手术护理配合
经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）对治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄有非常重要的价值，目前已成为治疗二尖瓣狭窄的主要方法之一。为预防并发症的发生，导管室护士应具备熟练的护理配合技术。2009年1月～12月，共实施16例二尖瓣球囊扩张术，术中有4例出现并发症：1例误穿主动脉、1例心律失常、1例血管迷走神经反射和1例球囊不能排空。
1 临床资料
16例患者均为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，其中女性12例，男性4例；年龄最大 67 岁，最小33岁，平均年龄47.6岁；心功能 Ⅱ级者7例，心功能 Ⅲ级者9例；其中3例伴房颤。
2 方法
经皮穿刺右侧股静脉，放置鞘管送入导丝，先行右心导管检查测定血流动力学参数及左心房造影。再进行房间隔穿刺术，成功后将左心房引导钢丝送到左心房。将球囊沿左心房引导钢丝跨过房间隔进入左心房。再将左心房引导钢丝换为左心室引导钢丝，然后把球囊导管跨过狭窄的二尖瓣口进入左心室，退出操纵导丝。用三环注射器注入稀释后的造影剂充盈球囊前端部分，使位于左心室的球囊膨胀，然后回撤球囊导管使其嵌入二尖瓣口。再注入造影剂到后囊，使球囊腰部进一步膨胀时产生的机械力撕开粘连的瓣叶，使狭窄的二尖瓣口得到充分扩张。球囊扩张术过程需反复多次(3～5次)进行。在重复扩张时还可加大球囊扩张的直径。球囊直径（RD）按身高法公式计算，即RD（mm）=身高（cm）/10+10，一般初次扩张从较RD小2～3 mm开始。
3 手术护理配合
3.1 导管室的准备
3.1.1 物品及药物的准备备好氧气、吸痰器、除颤器、心电监护仪，使其性能完好；药品准备包括：生理盐水、5 %葡萄糖液、肝素、利多卡因、碘海醇、硝酸甘油、西地兰、阿托品、多巴胺及其他心内科常用抢救药品。
3.1.2 手术器械的准备一次性心脏介入包、血管鞘、三连三通 三环注射器、压力延长管、鱼皮导丝、右心导管、房间隔穿刺针及套管、左房引导钢丝、操纵探条、球囊延伸管、扩张导管、卡尺、根据身高和体重选择合适的二尖瓣球囊扩张导管。
3.2 热情接待患者 患者进入导管室要询问患者姓名，先核对患者腕带，再查看于病历是否相符，然后查看术前针、术前抗生素、碘试验是否已经执行。
3.3 手术护理配合
3.3.1患者取平卧位，做好心理护理，建立静脉通道，连接心电监护及压力监测换能器等。
3.3.2 做好监护和压力数据记录 记录好主动脉压、右房室压、肺毛细血管楔压，当行房间隔穿刺时，密切观察病人压力监测、心电示波和脉搏氧饱和度的变化，特别是在房间隔穿刺及球囊扩张管入二尖瓣口时。观察压力波型的改变，当压力波型升高说明穿刺针进入左房。如压力波型低平、高尖改变，说明误穿其他部位。本组1例出现压力波型持续增高，且呈有规律的波浪走势，立即通知医生，判断误穿主动脉。立即终止操作，避免了进一步损害。当球囊导管送入左心房后，测左房压，当球囊导管通过二尖瓣口时，连续测血压。球囊导管达左心室后，快速测左心室压力，在连续压力显示下行球囊扩张。在球囊进入二尖瓣口时，极易发生心律失常，以短阵室速多见，与导管刺激有关。本组1例出现短阵室速，经提醒医生调整导管后短阵室速消失。扩张术中还可能发生迷走神经兴奋相关的缓慢性心律失常。本组1例在穿刺后5分钟，患者心率55次/min，血压下降至90/54mmHg，立即给予多巴胺2mgIV、阿托品0.5mgIV，加快静脉输液速度，2min后心率和血压恢复正常。护士在术中要做好监护，特别是球囊分离二尖瓣时因暂时阻断血流可出现反应性低血压，但一般随球囊的排空，压力很快恢复正常。本组1例表现为抽空球囊后压力波型仍持续低平，立即提醒医生再次抽空球囊后压力波型回升。主要因造影剂浓度过高导致球囊不能很快排空有关。在造影剂准备阶段，提醒医生先稀释，以防球囊不能快速排空而发生意外。
3.3.3 肝素的应用 当房间隔穿刺针进入左房后，立即给予肝素2000u，以后每小时追加肝素1000 u。
3.3.4扩张完毕即测左室压、左房压、听杂音，以判断扩张效果。以心尖部舒张期杂音消失或明显减轻作为术中判断二尖瓣扩张成功的指标。拔管后，以手指压迫伤口止血，覆盖纱布，优力舒加压包扎，同时用1kg砂袋压迫，送病人返回病房。
3.3.5 术后告知 告知患者右下肢伸直位制动6h，砂袋压迫4h，术后8小时在床上活动下肢，24小时后下床活动或大小便，以防止穿刺部位出血及血肿形成。告知患者术后多饮水以促进造影剂排泄。
4 总结
通过对16例二尖瓣球囊扩张术观察可见其术中并发症有：误穿其他部位、心律失常、血管迷走神经反射和球囊不能排空等。护理要点：1、术前准备好抢救药品及抢救器材，尤其是准备好除颤仪，同时要建立快速静脉通路；2、做好监护：特别是压力波型和生命体征监护。在球囊分离二尖瓣时，因暂时阻断血流可出现反应性低血压，但一般随球囊的排空，压力很快恢复正常，如果压力不能很快回升，应报告术者，及时调整，以防病人发生意外；3、要熟悉手术步骤并熟练掌握手术配合方法，做到基本急救技术熟练、准确。本组出现4例并发症，经及时发现处理，恢复正常无不良后果。因此，护士良好的手术配合是预防术中并发症发生的保证。
参考文献
肖永祺，黎燕清，樊志勇，等.138例经皮球囊二尖瓣成形术后的远期疗效观察.中华心血管病杂志，2008，36（2）：171—172.
我先悦。
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