伏笔
有次查房，看到病人床头柜里有盒药，问病人：“还没吃药吗？”跟随的科内护士长说那是高锰酸钾、泡痔疮的。拿起看真是，包装如同口服药一样，里面锡薄片。就担心问：“什么时候改成片剂包装?不怕吃错啊？”护士长回答我很肯定：“不会的，交代清楚过的。”虽然我心里有那么点担忧，明白护士发药时一定会和病人说的，也被护士长肯定的回答打消，事就这样过了。没想到，就此埋下伏笔，几个月后，在该病区发生一例病人误服高锰酸钾片事例，护士也交代病人，但不知病人听不听明白，或是过后忘记？总之，事情发生！所幸的是，处理及时，患者没有损伤。回想当初我的担心真是不无道理，只可惜没有意识到管理上、沟通上存在隐患。吸取此事教训：药不发给患者；发药时，由护士直接把药放入患者的泡盆内，调好浓度。并通告知科室，对外用药的管理引起重视！这记差错事故分享的非常好！凡是我们在临床见见到有安全隐患的细节漏洞就应该引起高度关注，立即改良！这样的分享也给我们敲响了警钟！谢谢 这起差错其实就是患者安全目标中的第五条提高用药安全问题，内服、外用药要分开放置，加强规范管理，还有就是我们护士健康宣教是否到位 非常好的分享，外用药应与内服药严格分开。
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