护理不良事件分析、讨论记录
护理不良事件分析、讨论记录事件类别
事件时间、过程
改进措施及建议
配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。
2、 2012年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。4、认真执行操作规范，加药后及时签名。
发放口服药（及时性、准确性）1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”
输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、2012年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、 2012年7月6日7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、 2012年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
注射 1、2012年5月10日医嘱 VitB1、B12 500vg imqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
手术准备及交接
1、 2012年7月5日 病人手术做完后未及时计费，夜班统一计费时，因内固定材料较多（三个），计费时少输入一个“0”，导致费用少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。 1、加强责任心，及时计费。2、加强与手术医师的沟通，明确收费项目
查对医嘱 1、2012年6月20日一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdripq12h ，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd 1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。
管路护理 1、2012年6月17日 产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。 1、及时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间顺序一一列出，执行后划掉。
压疮
2012年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。
1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。
谢谢老师，分析不错，最重要的防止差错发生:) 回复 JYYYQ512 的帖子
技术水平操作等投诉很不错呢 谢谢老师分享学习！ 分析得很好，整改措施很到位，严防差错事故的发生。 谢谢老师的分享 谢谢老师的案例分享 怎么有那么多的事情发生，我感到管理出了点问题，而且好怕啊 谢谢老师的分享，从中可以学到不少的管理办法。 分享了，谢谢老师。